Frattura dell'impiccato (spondilolistesi traumatica dell'asse) (Hangman fracture, ICD-10: S12.100A, ICD-11: NA02.4) è una lesione traumatica caratterizzata da una frattura bilaterale del pars interarticularis (isthmus) della seconda vertebra cervicale (C2, o epistropheus) derivante da una combinazione di iperestensione e carico assiale o severa distrazione ^1,2,7. Originariamente descritta in seguito a impiccagioni giudiziarie, in cui la combinazione di iperestensione e distrazione provocava la lesione midollare acuta, nei contesti moderni si osserva prevalentemente a seguito di incidenti stradali ad alta energia o cadute accidentali ^4,7. Poiché le linee di frattura separano l'arco neurale dal corpo vertebrale, il canale spinale a livello di C2 tende paradossalmente ad ampliarsi, proteggendo spesso il midollo spinale da una compressione immediata catastrofica ^1,2.

Eziologia e Fattori di Rischio

Meccanismi ad Alta Energia: Incidenti stradali (frontalità o tamponamenti violenti) con improvvisa iperestensione cervicale seguita da un brusco rimbalzo in flessione ^4,7.
Carico Assiale e Cadute: Cadute dall'alto o impatti da tuffo in acqua in cui la forza verticale si combina con l'estensione del collo.
Tentativi di Impiccagione non Giudiziaria: Sospensioni accidentali o a scopo autolesionistico che generano forze combinate di distrazione ed estensione, associate occasionalmente a lesioni vascolari ^4,5.
Predisposizione Anatomica: Il pars interarticularis di C2 rappresenta una zona di transizione biomeccanica altamente sollecitata tra il distretto atlantoassiale e la colonna cervicale subassiale.
Considerazioni Pediatriche: Nei bambini piccoli occorre differenziare la normale anterolistesi fisiologica di C2 su C3 dai quadri traumatici reali a causa della peculiare maturazione anatomica ².

Fisiopatologia

Il momento biomeccanico determinante nella genesi della frattura dell'impiccato è la forza combinata di iperestensione e carico assiale, spesso associata a una componente di flessione secondaria ⁷. Quando il tratto cervicale superiore viene bruscamente esteso, si concentra una tensione estrema sull'arco neurale posteriore di C2. Al superamento della soglia di resistenza dell'osso, si verificano fratture bilaterali del pars interarticularis (il ponte osseo tra le faccette articolari superiori e inferiori di C2).

In seguito a questa interruzione bilaterale, il corpo anteriore di C2 si disaccoppia dai componenti posteriori. Se il vettore di forza persiste, il corpo vertebrale scivola in avanti su C3, determinando la lacerazione dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore e del disco intervertebrale C2-C3. Tuttavia, poiché il canale spinale a livello di C2 è anatomicamente ampio rispetto al diametro del midollo, lo spostamento dei frammenti ossei spesso amplia lo spazio canalare, prevenendo in molti casi una lesione midollare totale e irreversibile.

Presentazione Clinica e Segni Classici

Anamnesi e Sintomi Cardine: I pazienti riferiscono un dolore intenso e trafittivo alla nuca e alla regione cervicale superiore, esacerbato da qualsiasi tentativo di movimento del capo. Spesso sostengono la testa con entrambe le mani per alleviare il carico muscolare (segno clinico del "sostegno manuale del capo").
Esame Fisico e Segni Obiettivi: Si rileva dolorabilità alla palpazione profonda sui processi spinosi cervicali superiori e occipitali. L'esame neurologico iniziale evidenzia solitamente la conservazione della sensibilità e della forza agli arti, ma è obbligatorio escludere deficit focali, sindromi midollari centrali o segni di sofferenza vascolare (es. sindrome di Horner o tinnito nei traumi ad alta energia o near-hanging) ⁴.

Percorso Diagnostico e Interpretazione

Modalità Diagnostica / Test	Reperto Clinico, Radiologico o di Laboratorio Atteso
Indagine Gold-Standard	Tomografia computerizzata (TC) cervicale con sezioni sottili e ricostruzioni multiplanari 3D (sagittali e coronali) che dimostrano le linee di frattura bilaterali del pars interarticularis di C2.
Pannello di Laboratorio	Emocromo completo, gruppo sanguigno con prove di compatibilità, elettroliti sierici e saggio della coagulazione in previsione di un eventuale intervento chirurgico o per la gestione del politrauma.
Imaging (Radiografia, TC, RM, Ecografia)	La radiografia laterale del rachide cervicale mostra la spondilolistesi di C2 su C3. La Risonanza Magnetica (RM) cervicale è fondamentale per valutare l'integrità del disco C2-C3, dei complessi legamentosi posteriori e per escludere edemi o emorragie midollari. L'angiografia TC (angio-TC) è indicata nei meccanismi ad alta energia per escludere lesioni delle arterie vertebrali ^4,6.
ECG / Patologia / Altri Test	Elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni e monitoraggio telemetrico continuo per la valutazione cardiologica d'urgenza nel paziente politraumatizzato.
Diagnostica Vascolare	Angiografia con catetere o angio-TC in caso di sospetta fistola artero-venosa vertebrale o dissecazione vascolare traumatica ^4,5.

Stadiazione, Classificazione e Sistemi di Punteggio

Criterio / Stadio / Componente del Punteggio	Soglia Clinica, Punti e Implicazioni Terapeutiche
Tipo I di Effendi	Spostamento orizzontale inferiore a 3 mm e assenza di angolazione significativa. Lesione stabile causata da iperestensione e carico assiale. Gestita in modo conservativo con collare cervicale rigido ¹.
Tipo II di Effendi	Spostamento superiore a 3 mm con marcata angolazione (generalmente superiore a 11 gradi). Frattura instabile causata da iperestensione e compressione secondaria in flessione. Richiede riduzione incruenta in trazione seguita da immobilizzazione con Halo-vest o stabilizzazione chirurgica ¹.
Tipo IIa di Effendi	Minimo spostamento orizzontale ma grave angolazione (cifosi segmentaria senza traslazione anteriore rilevante). Altamente instabile a causa della grave lesione del disco C2-C3 e del complesso ligamentoso posteriore; trattata primariamente con sintesi chirurgica ¹.
Tipo III di Effendi	Spostamento superiore a 3 mm con grave angolazione e associata lussazione delle faccette articolari tra C2 e C3. Lesione estremamente instabile, spesso associata a deficit neurologico. Richiede riduzione chirurgica d'emergenza e fissazione interna ¹.

Diagnosi Differenziale

Condizione in Diagnosi Differenziale	Caratteristiche Cliniche, Biochimiche e Radiologiche Distintive
Frattura del Dente dell'Epistrofeo (Odontoid Fracture)	Frattura localizzata sul dente di C2 anziché sul pars interarticularis; spesso trattata con vite anteriore o artrodesi atlanto-assiale ¹.
Spondilolisi Congenita di C2	Variante anatomica congenita caratterizzata da margini di frattura ben corticalizzati alla TC, priva di edema dei tessuti molli e di anamnesi traumatica acuta.
Frattura dell'Atlante (Jefferson Burst Fracture)	Frattura da scoppio dell'anello di C1, che mostra tipicamente lo spostamento delle masse laterali alla proiezione transorale anziché una spondilolistesi di C2.
Lussazione Faccettaria Cervicale Subassiale	Dislocazione mono- o bilaterale localizzata al di sotto di C3-C4, caratterizzata da disallineamento vertebrale subassiale piuttosto che dalla listesi C2-C3.

Gestione e Protocollo Terapeutico

Stabilizzazione Iniziale e Rianimazione: Mantenimento rigoroso delle precauzioni spinali con immobilizzazione manuale in asse, applicazione di un collare cervicale rigido e trasferimento protetto in un centro traumatologico di II/III livello. Gestione emodinamica secondo i protocolli ATLS (*Advanced Trauma Life Support*), mantenendo la pressione arteriosa media (MAP) target superiore a 85-90 mmHg per garantire un'adeguata perfusione midollare.
Terapia Medica e Farmacologica (con dosaggi standard per adulti): Controllo del dolore mediante analgesia multimodale, impiegando Paracetamolo 1000 mg EV ogni 6 ore al bisogno (massimo 4 g/die) e oppiacei titolati nei casi di dolore severo. Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) avviata non appena stabilizzata la lesione e confermata l'assenza di sanguinamenti attivi (es. Enoxaparina sodica 40 mg SC una volta al giorno). Profilassi gastrica con Pantoprazolo 40 mg EV o per os una volta al giorno.
Indicazioni Chirurgiche e Interventistiche: Le fratture stabili di Tipo I e alcune selezionate di Tipo II vengono trattate con ortesi cervicali rigide esterne (collare di Philadelphia o Halo-vest) per un periodo di 8-12 settimane fino all'avvenuta guarigione ossea ¹. Le lesioni instabili (Tipo IIa, Tipo III o fallimento della riduzione conservativa) richiedono la stabilizzazione chirurgica ¹. Gli approcci includono la fissazione posteriore C2-C3 (mediante viti nei peduncoli/pars di C2 e masse laterali di C3) o l'approccio anteriore con discectomia e fusione C2-C3 (ACDF) ^3,6. La scelta dell'accesso chirurgico dipende dalla morfologia della frattura, dalla qualità ossea e da eventuali lesioni vascolari associate ^3,5.

Complicanze e Prognosi

Deterioramento Neurologico: Compressione midollare secondaria a un'immobilizzazione iniziale inadeguata, vettori di trazione errati o lussazioni faccettarie non diagnosticate.
Mancata Unione (Non-Union) e Consolidamento Vizioso (Malunion): Assenza di fusione ossea a livello del pars o del disco C2-C3, con conseguente dolore cervicale cronico e deformità post-traumatica persistente.
Complicanze Vascolari: Lesioni, occlusione o formazione di fistole artero-venose a carico dell'arteria vertebrale a causa delle forze di taglio che attraversano i fori trasversari di C2 ^4,5.
Complicanze Chirurgiche: Infezione della ferita chirurgica, disfagia o lesione del nervo laringeo ricorrente (negli approcci anteriori), e difetti di posizionamento dell'hardware con irritazione radicolare (negli approcci posteriori) ^3,6.
Prognosi: La prognosi per la sopravvivenza e il recupero neurologico è generalmente eccellente quando la diagnosi viene posta tempestivamente e viene ripristinata la corretta stabilità biomeccanica ¹. La maggior parte dei pazienti raggiunge la guarigione ossea e un completo recupero funzionale con un trattamento conservativo o chirurgico mirato ^1,7.

Medipaedia.org

Frattura dell'impiccato (spondilolistesi traumatica dell'asse) (Hangman fracture (traumatic spondylolisthesis of axis))