La classificazione Atlanta rivista della pancreatite acuta (Revised Atlanta classification of acute pancreatitis) rappresenta lo standard di consenso internazionale universalmente accettato per definire, categorizzare e graduare la gravità degli episodi infiammatori acuti che interessano il pancreas^2,5. Originariamente stabilita nel 1992 e successivamente aggiornata nel 2012, questa classificazione ha risolto storiche ambiguità nella refertazione clinica, nella terminologia radiologica e nella valutazione prognostica^2,4. Suddividendo la patologia in sottotipi morfologici distinti (pancreatite edematosa interstiziale e pancreatite necrotizzante) e in fasi temporali (precoce rispetto a tardiva), il quadro rivisto consente a clinici, radiologi e chirurghi di comunicare in modo efficace e di guidare i protocolli di gestione del paziente sulla base di parametri fisiologici e anatomici oggettivi^2,4,5.

Eziologia e Fattori di Rischio

Pancreatite Biliare (Gallstone Pancreatitis): L'eziologia più comune a livello globale, responsabile di circa il 40%-50% di tutti i casi; causata dall'ostruzione transitoria o persistente dell'ampolla di Vater durante il passaggio di microlitiasi o calcoli biliari³.
Pancreatite Alcolica (Alcohol-Induced Pancreatitis): La seconda eziologia più frequente, che rappresenta il 25%-35% dei casi; il consumo cronico di etanolo sensibilizza le cellule acinari a un'attivazione enzimatica intracellulare precoce e allo stress ossidativo.
Post-Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica (ERCP): Si verifica nel 5%-10% delle procedure di ERCP non selezionate, secondariamente a manipolazione meccanica, iniezione idrostatica di mezzo di contrasto o danno termico alla papilla.
Alterazioni Metaboliche (Metabolic Derangements): Grave ipertrigliceridemia (tipicamente con trigliceridi sierici a digiuno superiori a 1000 mg/dL o 11,3 mmol/L) e ipercalcemia che provocano la deposizione di calcio all'interno del parenchima pancreatico.
Anomalie Anatomiche e Strutturali: Pancreas divisum, stenosi del dotto pancreatico, neoplasie ampollari e anomalie coledoco-pancreatiche che ostacolano il normale deflusso esocrino.
Agenti Infettivi e Tossici: Patogeni virali (parotite, coxsackievirus, citomegalovirus, HIV), infezioni batteriche (Mycoplasma pneumoniae, Salmonella) e tossicità indotte da farmaci (azatioprina, acido valproico, diuretici tiazidici, tetracicline).
Predisposizioni Genetiche: Mutazioni nel gene del tripsinogeno cationico (PRSS1), nell'inibitore della serina proteasi Kazal di tipo 1 (SPINK1), nel regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR) e nei geni del chimotripsinogeno C (CTRC).

Fisiopatologia

La pancreatite acuta viene innescata dall'attivazione intra-acinare degli enzimi digestivi, in particolare attraverso la conversione del tripsinogeno in tripsina attiva a opera dell'idrolasi lisosomiale catepsina B. In condizioni normali, le cellule acinari pancreatiche si proteggono grazie alla resistenza alla scissione del tripsinogeno, all'impacchettamento nei granuli secretori e ad alte concentrazioni intracellulari dell'inibitore pancreatico della tripsina (PSTI o SPINK1). Quando questi meccanismi di regolazione protettivi vengono sopraffatti da stimoli nocivi quali calcoli biliari, metaboliti dell'alcol o ischemia, la tripsina attiva si accumula nel citoplasma. Ciò innesca l'auto-attivazione di proelastasi, fosfolipasi A2 e carbossipeptidasi, determinando l'autodigestione delle cellule acinari pancreatiche, dell'epitelio duttale e del tessuto adiposo peripancreatico circostante. Il danno cellulare risultante rilascia potenti molecole associate al pericolo (DAMP) che attirano neutrofili e macrofagi, attivando una massiccia cascata infiammatoria sistemica caratterizzata da fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-$\alpha$), interleuchina-1 beta (IL-1$\beta$) e interleuchina-6 (IL-6). Questa sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) aumenta la permeabilità capillare, provoca la perdita di liquidi nel terzo spazio e guida la trombosi microvascolare all'interno del microcircolo pancreatico, accelerando l'ischemia e pilotando la transizione da un lieve edema interstiziale a un'estesa necrosi pancreatica^3,5.

Presentazione Clinica e Segni Classici

Anamnesi e Sintomi Cardinali: I pazienti si presentano classicamente con dolore addominale epigastrico o periumbelicale a insorgenza improvvisa, severo e costante, che si irradia direttamente all'indietro "a barra" o transfitto. Il dolore viene frequentemente alleviato assumendo la posizione flessa in avanti o a "ginocchia al petto". Nausea e vomito incoercibile sono quasi universali, sebbene raramente allevino il fastidio addominale. I casi gravi possono presentare dispnea progressiva a causa dell'irritazione diaframmatica, versamenti pleurici o sindrome da distress respiratorio acuto.
Esame Obiettivo e Segni Clinici Eponimi: L'esame dell'addome rivela una marcata dolorabilità alla palpazione in epigastrio, spesso accompagnata da distensione addominale e peristalsi ipoattiva o assente secondaria a ileo paralitico. Nei casi necrotizzanti severi, l'emorragia retroperitoneale si infiltra lungo i piani tissutali, producendo manifestazioni cutanee patognomoniche: il segno di Cullen (edema superficiale ed ecchimosi nel tessuto adiposo sottocutaneo attorno all'ombelico) e il segno di Grey Turner (ecchimosi dei fianchi). Masse palpabili nell'addome superiore possono indicare grandi pseudocisti pancreatiche o raccolte necrotiche incapsulate (walled-off necrosis).

Percorso Diagnostico e Interpretazione (Laboratorio, Imaging e ECG/Anatomia Patologica)

Modalità Diagnostica / Esame	Reperto Clinico, Radiologico o di Laboratorio Atteso
Indagine Gold-Standard	Tomografia computerizzata dell'addome con mezzo di contrasto (CECT) con protocollo pancreatico (scansioni endovenose a collimazione sottile nelle fasi parenchimale pancreatica e venosa portale), che dimostra aree di parenchima pancreatico non potenziante indicanti necrosi o definisce raccolte fluide peripancreatiche dopo 72 ore dall'esordio dei sintomi.
Pannello di Laboratorio	Livelli sierici di lipasi elevati a oltre tre volte il limite superiore della norma (la lipasi è preferita all'amilasi per la maggiore sensibilità e la finestra di elevazione prolungata da 8 a 14 giorni); amilasi sierica elevata in modo analogo ma con rapida normalizzazione entro 3-5 giorni; emocromo completo che mostra emoconcentrazione (ematocrito superiore al 44%, indice di deplezione del volume intravascolare) e leucocitosi; pannello metabolico completo che rivela azotemia (BUN) e creatinina elevate (azotemia prerenale), ipocalcemia derivante dalla saponificazione del grasso peripancreatico e transaminasi elevate (alanina aminotransferasi superiore a 150 UI/L suggerisce fortemente un'eziologia biliare).
Imaging / Radiologia (Radiografia, Ecografia, TC, RMN)	Ecografia transaddominale eseguita precocemente per valutare l'eziologia biliare e la dilatazione dei dotti biliari; radiografia dell'addome per escludere un viscerale perforato o identificare il segno dell'"ansa sentinella" (dilatazione isolata di un'ansa digiunale nel quadrante superiore sinistro) o il segno del "taglio del colon" (interruzione brusca del gas nel colon discendente); colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP) o ecografia endoscopica (EUS) utilizzate per rilevare coledocolitiasi occulta o anomalie strutturali dei dotti quando l'ecografia transaddominale risulta inconcludente.
ECG / Istopatologia / Procedurale	Elettrocardiogramma (ECG) obbligatorio all'ammissione per escludere un infarto miocardico acuto, che può mimare il grave dolore epigastrico della pancreatite acuta; l'esame istopatologico (quando il tessuto è disponibile tramite agoaspirato o resezione chirurgica) rivela necrosi coagulativa del parenchima pancreatico, steatonecrosi, saponificazione e infiltrato acuto neutrofilo.

Stadiazione, Classificazione e Sistemi di Punteggio Clinico

Criterio / Stadio / Componente del Punteggio	Soglia Clinica, Punteggio e Implicazione Gestionale
Pancreatite Edematosa Interstiziale (IEP)	Sottotipo morfologico caratterizzato da un ingrandimento diffuso o localizzato del pancreas dovuto a edema infiammatorio; potenziamento uniforme del parenchima pancreatico alla CECT senza evidenza di necrosi peripancreatica; rappresenta il 75%-80% dei casi e tipicamente si risolve spontaneamente entro la prima settimana.
Pancreatite Necrotizzante	Sottotipo morfologico caratterizzato da infiammazione associata a necrosi del parenchima pancreatico, necrosi peripancreatica o entrambe; priva di un potenziamento omogeneo del parenchima pancreatico alla CECT; comporta un rischio sostanzialmente più elevato di infezione, insufficienza multiorgano e mortalità.
Pancreatite Acuta Lieve	Definita dall'assenza di insufficienza d'organo e dall'assenza di complicanze locali o sistemiche; i pazienti richiedono cure di supporto e tipicamente ottengono una guarigione completa entro la prima settimana senza interventi avanzati.
Pancreatite Acuta Moderatamente Severa	Definita dalla presenza di insufficienza d'organo transitoria (che si risolve entro 48 ore) o di complicanze locali/ sistemiche senza insufficienza d'organo persistente; richiede un monitoraggio più stretto, frequentemente in reparti di terapia semi-intensiva o ad alta intensità di cura.
Pancreatite Acuta Severa	Definita da un'insufficienza d'organo persistente che dura da più di 48 ore e coinvolge uno o più sistemi d'organo (respiratorio, cardiovascolare o renale); richiede il ricovero in unità di terapia intensiva e un intervento multidisciplinare.
Sistema di Punteggio Marshall Modificato per l'Insufficienza d'Organo	Valuta tre sistemi di organi (respiratorio tramite il rapporto PaO2/FiO2, renale tramite la creatinina sierica e cardiovascolare tramite la pressione arteriosa sistolica/pH); un punteggio pari o superiore a 2 in qualsiasi singolo sistema mantenuto per più di 48 ore definisce l'insufficienza d'organo persistente e la pancreatite acuta severa.
Raccolte Fluide Peripancreatiche Acute (APFC)	Raccolta morfologica che si verifica nella fase precoce (meno di 4 settimane) della pancreatite edematosa interstiziale, confinata ai piani tissutali peripancreatici senza una parete fibrosa definita.
Raccolta Necrotica Incapsulata (WON - Walled-Off Necrosis)	Raccolta matura e incapsulata di necrosi pancreatica e/o peripancreatica con una parete infiammatoria ben definita, che tipicamente si sviluppa oltre 4 settimane dopo l'insorgenza iniziale della pancreatite necrotizzante.

Diagnosi Differenziale

Condizione in Diagnosi Differenziale	Caratteristiche Cliniche, Biochimiche e di Imaging Distintive
Ulcera Peptica Perforata	Si presenta con dolore addominale acuto, severo, generalizzato e rigidità a "addome a trave"; la radiografia del torace o dell'addome in ortostatismo dimostra aria libera sotto il diaframma (pneumoperitoneo); i livelli degli enzimi pancreatici sono tipicamente normali o solo lievemente elevati.
Colecistite Acuta e Colica Biliare	Il dolore si localizza prevalentemente nel quadrante superiore destro con segno di Murphy positivo; l'ecografia rivela ispessimento della parete colecistica, liquido pericolecistico e calcoli; le transaminasi sieriche e la bilirubina possono essere elevate con amilasi e lipasi normali o moderatamente elevate.
Ischemia Mesenterica Acuta	Caratterizzata da dolore addominale severo e sproporzionato rispetto ai minimi reperti obiettivi iniziali; il lattato arterioso è marcatamente elevato; l'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) dimostra occlusione o stenosi serrata del tronco celiaco, dell'arteria mesenterica superiore o delle vene mesenteriche.
Infarto Miocardico Acuto (Parete Inferiore)	Può presentarsi con dolore epigastrico e vomito mimando una pancreatite acuta; la conferma diagnostica si ottiene tramite ECG a 12 derivazioni che dimostra sopraslivellamenti del tratto ST nelle derivazioni II, III e aVF, accompagnati da un incremento seriale della troponina cardiaca I o T.

Protocollo di Gestione e Trattamento

Stabilizzazione Iniziale e Rianimazione: La rianimazione volemica aggressiva immediata rappresenta il caposaldo della gestione precoce per ripristinare il volume ematico circolante efficace e prevenire la trombosi microvascolare pancreatica. Somministrare cristalloidi bilanciati (soluzione di Ringer lattato) a una velocità iniziale compresa tra 1,5 mL/kg/h e 2,0 mL/kg/h, aggiustando i tassi di infusione in base a frequenti rivalutazioni cliniche dei parametri vitali, della diuresi (superiore a 0,5 mL/kg/h) e delle misurazioni seriali dell'ematocrito. Evitare boli di liquidi aggressivi in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o insufficienza renale allo stadio terminale per prevenire un sovraccarico di volume iatrogeno.
Terapia Medica / Farmacologica di Prima Linea (con dosaggi esatti per adulti): Garantire un'adeguata analgesia utilizzando oppioidi endovenosi, come idromorfone (da 0,2 mg a 1,0 mg per via endovenosa ogni 2-3 ore al bisogno) o fentanil (da 25 mcg a 50 mcg per via endovenosa ogni 1-2 ore al bisogno); le tradizionali preoccupazioni riguardanti lo spasmo dello sfintere di Oddi indotto dalla morfina non hanno dimostrato di peggiorare gli esiti clinici. Avviare precocemente la nutrizione enterale tramite sondino nasogastrico o nasoduodenale entro 24-48 ore dall'ammissione per mantenere l'integrità della mucosa intestinale, diminuire la traslocazione batterica e ridurre le complicanze infettive. Gli antibiotici sistemici profilattici di routine non sono raccomandati nella pancreatite acuta sterile, ma sono indicati in caso di necrosi pancreatica infetta confermata o fortemente sospetta (es. meropenem 1 g EV ogni 8 ore o piperacillina-tazobactam 4,5 g EV ogni 6 ore).
Indicazioni Chirurgiche / Interventistiche: Gli interventi (drenaggio percutaneo con catetere, necrosectomia transluminale endoscopica o sbrigliamento chirurgico) dovrebbero essere ritardati di almeno 4 settimane quando possibile, per consentire alle raccolte peripancreatiche di maturare in raccolte necrotiche incapsulate (walled-off necrosis). Le indicazioni primarie all'intervento comprendono la necrosi infetta clinicamente documentata o sospetta accompagnata da sepsi persistente, il deterioramento clinico nonostante il supporto medico massimale o un'insufficienza d'organo persistente che non accenna a risolversi.

Complicanze e Prognosi

Complicanze Locali: Comprendono raccolte fluide peripancreatiche acute, pseudocisti pancreatiche (definite come raccolte che persistono oltre le 4 settimane con una capsula fibrosa), raccolte necrotiche acute e necrosi incapsulata (walled-off necrosis). L'infezione secondaria della necrosi pancreatica si verifica fino nel 30%-40% dei pazienti con pancreatite necrotizzante e aumenta significativamente la mortalità. L'ostruzione biliare, l'ostruzione dell'efflusso gastrico e la trombosi della vena splenica rappresentano ulteriori sequele strutturali.
Complicanze Sistemiche: Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) che evolve in sindrome da disfunzione multiorganico (MODS), sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), danno renale acuto che richiede terapia sostitutiva della funzione renale e coagulazione intravascolare disseminata (CID).
Prognosi e Mortalità: La mortalità complessiva per la pancreatite acuta lieve è inferiore all'1%. Tuttavia, nei pazienti che sviluppano una pancreatite acuta severa con insufficienza d'organo persistente e necrosi infetta, i tassi di mortalità possono avvicinarsi al 20%-30%. La prognosi è dettata principalmente dalla persistenza dell'insufficienza d'organo oltre le 48 ore e dalla presenza di infezione microbica secondaria all'interno dei tessuti pancreatici necrotici.

Medipaedia.org

Classificazione Atlanta rivista della pancreatite acuta (Revised Atlanta classification of acute pancreatitis)