Akutní perikarditida (Acute pericarditis / Pericarditis acuta) je akutní zánětlivý syndrom osrdečníku (Pericardium), který představuje přibližně 5 % všech případů vyšetřených na urgentním příjmu pro neischemickou akutní bolest na hrudi 1,2. Diagnóza se stanovuje klinicky podle kritérií Evropské kardiologické společnosti (ESC — European Society of Cardiology) a léčba první volby kombinuje kolchicin (Colchicinum) s aspirinem nebo nesteroidním antiflogistikem (NSAID) za účelem prevence recidiv 1,3.

Diagnostický a terapeutický algoritmus akutní perikarditidy (Acute pericarditis / Pericarditis acuta) 1 Klinické podezření Zhodnocení 4 kritérií ESC (bolest, třecí šelest, EKG, výpotek) 2 Laboratorní a EKG vyšetření Detekce elevací ST/depresí PR, Spodickova znaménka a zánětlivých markerů (CRP) 3 Echokardiografie (TTE) Kvantifikace výpotku a vyloučení srdeční tamponády 4 Léčba první volby Kombinace NSAID (aspirin/ibuprofen) a kolchicinu na 3 měsíce

Epidemiologie (Epidemiologia)

Akutní perikarditida se vyskytuje ve všech věkových skupinách, avšak s vrcholem incidence u mužů ve věku 16–65 let 1,2. U 15–30 % pacientů léčených bez kolchicinu dochází k rozvoji recidivující perikarditidy (Pericarditis recurrens) do 18 měsíců 3.

Etiologie (Etiologia)

V rozvinutých zemích je 80–90 % případů idiopatického nebo předpokládaného virového původu 1,2:

Klinický obraz (Manifestatio clinica)

Podle doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) vyžaduje klinická diagnóza akutní perikarditidy přítomnost alespoň 2 ze 4 následujících kritérií 1:

  • perikardiální bolest na hrudi (>85–90 % případů): ostrá, pleuritická retrosternální bolest vyzařující do trapézového svalu (prostřednictvím inervace nervus phrenicus), která se zmírňuje v poloze vsedě s předklonem

  • perikardiální třecí šelest (Fricatio pericardiaca) (<33 % případů): vysokofrekvenční, škrabavý, trifázický auskultační nález nejlépe slyšitelný u levého dolního okraje sterna při vyšetření v předklonu na konci exspirace

  • charakteristické změny na EKG (až u 60 % případů): nové difúzní elevace ST-úseku a/nebo deprese PR-segmentu

  • perikardiální výpotek (Effusio pericardii) (až u 60 % případů): nový nebo zhoršující se výpotek na transthorakální echokardiografii

Klinický znak / Kritérium ESC Frekvence výskytu a charakteristika
Perikardiální bolest na hrudi >85–90 %; ostrá, pleuritická, vyzařuje do trapézu, úleva v předklonu 1
Perikardiální třecí šelest <33 %; trifázický zvuk v levém parasternálním prostoru na konci exspirace
Změny na EKG Až 60 %; difúzní konkávní elevace ST a deprese PR 1,2
Perikardiální výpotek Až 60 %; nově vzniklý nebo progredující výpotek prokazatelný echokardiograficky

Vyšetřovací metody (Examinationes)

EKG (Electrocardiographia)

Standardní 12svodové EKG klasicky prochází čtyřmi po sobě jdoucími stadii 1,2:

  • stadium 1 (hodiny až dny): difúzní konkávní ("sedlovité") elevace ST-úseku a deprese PR-segmentu ve končetinových a hrudních svodech, s recipročními depresemi ST a elevacemi PR ve svodu aVR (a V1); přítomnost Spodickova znaménka (sestupný TP úsek)

  • stadium 2 (1–2 týdny): normalizace ST-úseků a PR-segmentů s oploštěním vln T

  • stadium 3 (2–3 týdny): difúzní inverze vln T (objevující se až po návratu ST-úseků do izoelektrické linie, na rozdíl od infarktu myokardu s elevacemi ST — STEMI)

  • stadium 4 (týdny až měsíce): návrat EKG k normálnímu výchozímu stavu

Laboratorní vyšetření (Examinationes laboratoriales)

  • zánětlivé markery: zvýšená hladina C-reaktivního proteinu (CRP), sedimentace erytrocytů (FW) a leukocytóza podporují diagnózu a pomáhají určit trvání léčby 1

  • srdeční troponin (cTn): mírně zvýšený u 20–30 % pacientů, což značí souběžný zánět epikardiálního myokardu (myoperikarditida — Myopericarditis) 1,2

Zobrazovací metody (Diagnosticum imaginificum)

  • transthorakální echokardiografie (TTE): doporučena u všech pacientů ke kvantifikaci perikardiálního výpotku a vyloučení srdeční tamponády (Tamponatodia cordis) (diastolický kolaps pravé komory, systolický kolaps pravé síně, pletorická vena cava inferior) 1

  • magnetická rezonance srdce (CMR — Cardiac Magnetic Resonance): prokazuje cirkulární ztluštění perikardu (>3 mm), perikardiální edém v obrazech T2-STIR a pozdní sycení gadoliniem (LGE — Late Gadolinium Enhancement) perikardu

Léčba (Therapia)

  • medikamentózní léčba první volby: vysoké dávky aspirinu (acetylsalicylové kyseliny) 750–1000 mg každých 8 hodin nebo ibuprofenu 600 mg každých 8 hodin s gastroprotekcí po dobu 1–2 týdnů v kombinaci s nízkou dávkou kolchicinu (0,5 mg 1× denně při hmotnosti <70 kg, nebo 0,5 mg 2× denně při hmotnosti ≥70 kg) po dobu 3 měsíců, což snižuje míru recidiv na polovinu 1,3

  • omezení fyzické aktivity: vyhýbání se namáhavé fyzické aktivitě až do vymizení příznaků a normalizace CRP, EKG a echokardiogramu (minimálně 3 měsíce u výkonnostních sportovců) 1

  • kortikosteroidy: vyhrazeny výhradně pro pacienty s kontraindikacemi NSAID/kolchicinu nebo se specifickými autoimunitními indikacemi, jelikož časné podání steroidů zvyšuje riziko recidivy 1,3

Léčebná modalita Dávkování a doporučený postup
Aspirin (Kyselina acetylsalicylová) 750–1000 mg po 8 hod. per os s gastroprotekcí (1–2 týdny, poté postupné snižování)
Ibuprofen 600 mg po 8 hod. per os s gastroprotekcí (alternativa k aspirinu)
Kolchicin 0,5 mg 1× denně (<70 kg) nebo 0,5 mg 2× denně (≥70 kg) po dobu 3 měsíců 1,3
Kortikosteroidy (např. Prednison) Vyhrazeno pro refrakterní případy / specifické indikace (nízké startovací dávky)

Diferenciální diagnóza (Diagnosis differentialis)

Viz také (Vide fis)