Puntuación de gravedad de neumonía CURB-65 (CURB-65 pneumonia severity score) es una regla de predicción clínica validada internacionalmente diseñada para estimar el riesgo de mortalidad y guiar las decisiones sobre el lugar de atención en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC)^1,2. Desarrollada por la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society), CURB-65 asigna un punto por cada uno de los cinco indicadores pronósticos adversos: Confusión aguda, Urea sérica elevada, Frecuencia respiratoria alta, Presión arterial baja y edad avanzada (≥65 años)¹. Al estratificar a los pacientes en categorías de riesgo claras, que van desde el manejo ambulatorio leve hasta el ingreso urgente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), este sistema optimiza la asignación de recursos, previene el subtratamiento en grupos de alto riesgo y reduce los ingresos hospitalarios innecesarios en pacientes de bajo riesgo^1,2.

Etiología y factores de riesgo

Patógenos bacterianos principales: Streptococcus pneumoniae continúa siendo el patógeno aislado con mayor frecuencia en la neumonía adquirida en la comunidad en todos los niveles de gravedad. Otros agentes bacterianos comunes incluyen Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus (particularmente en cuadros post-influenza).
Patógenos atípicos e intracelulares: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila se presentan frecuentemente con manifestaciones sistémicas, pero también pueden desencadenar neumonías graves que requieren hospitalización.
Patógenos virales: Los virus de la influenza A y B, el virus sincitial respiratorio (VSR), el metaneumovirus humano y el SARS-CoV-2 son causantes importantes, a menudo propiciando sobreinfecciones bacterianas secundarias que elevan la puntuación CURB-65.
Factores de riesgo del huésped: Edad avanzada (≥65 años, parámetro independiente en CURB-65), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, asplenia, hepatopatía crónica y terapias inmunosupresoras.
Desencadenantes ambientales y conductuales: Tabaquismo activo, trastorno por consumo de alcohol, desnutrición, infecciones respiratorias virales recientes y residencia en centros de atención a largo plazo o residencias geriátricas.

Fisiopatología

La inhalación o microaspiración de patógenos que superan los mecanismos de defensa de la vía aérea superior establece la infección en los bronquiolos terminales y los alvéolos, lo que desencadena una respuesta inflamatoria localizada caracterizada por la activación de macrófagos alveolares, liberación de citocinas y reclutamiento de neutrófilos^1,2. Esta fase exudativa produce edema pulmonar, congestión capilar y consolidación, lo que genera un profundo desajuste ventilación-perfusión ($V/Q$) que se manifiesta como insuficiencia respiratoria hipoxémica. A medida que la inflamación local se propaga a la circulación sistémica, se produce el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), caracterizado por vasodilatación periférica, fuga capilar y depleción relativa del volumen intravascular. Dicha inestabilidad hemodinámica provoca hipoperfusión renal y uremia aguda (urea >7 mmol/L), hipoperfusión cerebral y encefalopatía metabólica (confusión aguda), así como taquipnea impulsada por la hipoxemia y la acidosis metabólica. El deterioro fisiológico acumulativo queda reflejado en los cinco parámetros distintos de la puntuación CURB-65, evidenciando estrés multiorgánico y colapso sistémico inminente^1,2.

Presentación clínica y signos clásicos

Historia clínica y síntomas cardinales: Inicio agudo de tos productiva (a menudo con esputo herrumbroso o purulento), dolor torácico pleurítico, disnea, escalofríos, fiebre alta, fatiga, mialgias y síntomas gastrointestinales como náuseas o diarrea (clásicos en infecciones por Legionella).
Exploración física y signos clínicos característicos:
- Alteraciones de los signos vitales: Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min), taquicardia, hipoxemia ($SpO_2 < 92\%$ con aire ambiente) e hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg).
- Evaluación neurológica: Alteración del estado mental, desorientación en tiempo, lugar o persona, o puntuación disminuida en la prueba mental abreviada (AMTS ≤8).
- Hallazgos auscultatorios: Sonidos respiratorios bronquiales focales, estertores crepitantes, disminución de los ruidos respiratorios sobre la zona pulmonar afectada y egofonía (cambios de "E a A" que indican consolidación).
- Hallazgos a la inspección: Uso de músculos accesorios de la respiración, tiraje intercostal y cianosis en casos graves.

Estudio diagnóstico e interpretación (laboratorio, imagen y ECG/patología)

Modalidad diagnóstica / Prueba	Hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio esperado
Estudio de referencia (Gold-Standard)	Radiografía de tórax que demuestra consolidación focal lobar, intersticial o multilobar nueva o progresiva, combinada con la estratificación de riesgo clínica y bioquímica CURB-65^1,2.
Panel de laboratorio	Hemograma completo que muestra leucocitosis (>12,000/µL con desviación izquierda) o leucopenia (<4,000/µL en sepsis grave); urea sérica >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL); electrolitos séricos; marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva, procalcitonina).
Imagen / Radiología (Rayos X, US, TC, RM)	Radiografía de tórax posteroanterior y lateral que muestra consolidación lobar densa; ultrasonido pulmonar a pie de cama que revela líneas B, consolidaciones subpleurales y broncogramas aéreos dinámicos; tomografía computarizada de tórax reservada para casos complicados, abscesos o empiema.
ECG / Histopatología / Procedimientos	Electrocardiograma de 12 derivaciones para descartar síndrome coronario agudo o sobrecarga miocárdica; gasometría arterial (ABG) que demuestra insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con o sin alcalosis/acidosis respiratoria; tinción de Gram y cultivo de esputo; hemocultivos en casos graves.

Estadificación, clasificación y sistemas de puntuación clínica

Criterio / Estadio / Componente de la puntuación	Umbral clínico, puntuación e implicación de manejo
C — Confusión (Confusion)	Puntuación en la Prueba Mental Abreviada (AMTS) ≤8 o desorientación de nueva aparición en persona, tiempo o lugar (1 punto).
U — Urea	Urea sérica >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL); refleja insuficiencia renal aguda y depleción de volumen (1 punto).
R — Frecuencia respiratoria (Respiratory Rate)	Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones por minuto; indica un esfuerzo respiratorio significativo y sufrimiento fisiológico (1 punto).
B — Presión arterial (Blood Pressure)	Presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial diastólica ≤60 mmHg; indica inestabilidad hemodinámica o sepsis (1 punto).
65 — Edad (Age)	Edad ≥65 years; contempla la disminución de la reserva fisiológica y de la defensa inmunológica relacionada con la edad (1 punto).
Puntuación 0–1 (Riesgo bajo)	Mortalidad a 30 días <3%; adecuado para terapia antibiótica oral ambulatoria y seguimiento en atención primaria.
Puntuación 2 (Riesgo moderado)	Mortalidad a 30 días ~9%; amerita ingreso hospitalario para atención médica en sala de hospitalización y tratamiento intravenoso/oral.
Puntuación 3–5 (Riesgo alto)	Mortalidad a 30 días del 15–40%+; exige ingreso hospitalario urgente, monitorización intensiva y consideración inmediata para traslado a UCI/unidad de cuidados intermedios.

Diagnóstico diferencial

Condición diferencial	Características clínicas, bioquímicas e imagenológicas distintivas
Insuficiencia cardíaca aguda / Edema pulmonar	Antecedente de ortopnea, disnea paroxística nocturna, elevación de BNP/NT-proBNP, infiltrados intersticiales bilaterales, líneas de Kerley B en la radiografía de tórax y respuesta rápida a diuréticos.
Embolia pulmonar	Dolor torácico pleurítico agudo y disnea con taquicardia desproporcionada; factores de riesgo para trombosis venosa profunda; escala de Wells; angiotomografía pulmonar que muestra defectos de repleción; radiografía de tórax normal en muchos casos.
Exacerbación aguda de EPOC / Asma	Sibilancias prominentes, síntomas respiratorios crónicos basales, ausencia de consolidación lobar focal en la radiografía de tórax y respuesta a broncodilatadores y corticosteroides sistémicos.
Atelectasia	Pérdida de volumen con desviación traqueal hacia el lado afectado, hemidiafragma elevado, opacidades subsegmentarias sin broncogramas aéreos y ausencia de signos de infección sistémica.

Protocolo de manejo y tratamiento

Estabilización inicial y reanimación: Evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación (enfoque ABCDE). Administrar oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno objetivo ($SpO_2$ del 94–98%, o del 88–92% en insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica). Iniciar reanimación agresiva con líquidos intravenosos si hay hipotensión presente, vigilando signos de sobrecarga hídrica. Obtener hemocultivos, cultivos de esputo e iniciar terapia antimicrobiana oportuna dentro de la primera hora de presentación en casos graves.
Terapia médica / farmacológica de primera línea (con dosis exactas para adultos):
- Ambulatorio (Puntuación CURB-65 de 0–1): Amoxicilina oral 500 mg a 1 g cada 8 horas durante 5 días. En pacientes alérgicos a la penicilina, utilizar Doxiciclina 100 mg cada 12 horas (con dosis de carga de 200 mg) o Claritromicina 500 mg cada 12 horas.
- Intrahospitalario, gravedad moderada (Puntuación CURB-65 de 2): Amoxicilina oral o intravenosa 500 mg a 1 g cada 8 horas más Claritromicina 500 mg cada 12 horas durante 7–10 días. Alternativamente, utilizar Levofloxacino oral o intravenoso 500 mg cada 24 horas en monoterapia.
- Intrahospitalario, grave / alto riesgo (Puntuación CURB-65 ≥3): Amoxicilina-ácido clavulánico intravenoso 1.2 g cada 8 horas más Claritromicina intravenosa 500 mg cada 12 horas. Si existen patógenos atípicos o factores de riesgo severos para pseudomona, consultar las guías locales de microbiología para ampliar la cobertura (por ejemplo, añadiendo vancomicina o piperacilina-tazobactam).
Indicaciones quirúrgicas / intervencionistas: Toracentesis diagnóstica o terapéutica para derrames paraneumónicos; inserción de tubo de tórax (toracostomía con tubo) para empiema franco; cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) para infecciones del espacio pleural multiloculadas o persistentes.

Complicaciones y pronóstico

Complicaciones agudas: Choque séptico, síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesión renal aguda (LRA), derrame paraneumónico, empiema, absceso pulmonar y tromboembolismo venoso.
Secuelas crónicas y a largo plazo: Deterioro funcional persistente, fatiga prolongada posterior a la neumonía, bronquiectasias crónicas y aumento de la mortalidad cardiovascular a largo plazo tras infecciones respiratorias agudas graves.
Pronóstico y datos de mortalidad: La mortalidad escala directamente con la puntuación CURB-65: una puntuación de 0 conlleva una mortalidad a 30 días de ~0.7%, una puntuación de 1 de ~3.2%, una puntuación de 2 de ~13%, una puntuación de 3 de ~17%, una puntuación de 4 de ~41.5% y una puntuación de 5 de más del 57%. La administración rápida de antibióticos y el cumplimiento estricto de las guías de estratificación de riesgo mejoran significativamente los resultados clínicos.

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Puntuación de gravedad de neumonía CURB-65 (CURB-65 pneumonia severity score)