Encefalopatía de Wernicke (Wernicke Encephalopathy, WE) es una emergencia neurológica aguda y potencialmente mortal derivada de la deficiencia de tiamina (vitamina B1) 2,6. Descrita inicialmente por Carl Wernicke en 1881, se caracteriza desde el punto de vista patológico por lesiones localizadas en el tálamo medial, el hipotálamo, los cuerpos mamilares, la sustancia gris periacueductal y el piso del cuarto ventrículo 4. Aunque se asocia tradicionalmente al trastorno por consumo de crónico de alcohol (chronic alcohol use disorder), la WE se presenta en un amplio espectro de escenarios clínicos no alcohólicos marcados por privación nutricional prolongada o malabsorción 2,3,4. Su reconocimiento rápido y la reposición parenteral inmediata de tiamina son fundamentales para evitar la morbilidad neurológica irreversible, el deterioro cognitivo permanente o la muerte 5,6.

Etiología y Factores de Riesgo (Etiology & Risk Factors)

  • Trastorno por Consumo de Alcohol (Alcohol Use Disorder): Históricamente la etiología más frecuente, resultado de una combinación de ingesta dietética inadecuada, alteración en la absorción intestinal y alteración del almacenamiento hepático y la fosforilación de la tiamina 3,4.
  • Cirugía Bariátrica (Bariatric Surgery): Los regímenes de pérdida de peso rápida y los vómitos postoperatorios prolongados (por ejemplo, gastrectomía en manga o bypass gástrico en Y de Roux) precipitan el agotamiento agudo de tiamina en las semanas o meses posteriores al procedimiento 1.
  • Hiperemesis Gravídica (Hyperemesis Gravidarum): Los vómitos intratables persistentes durante el primer trimestre del embarazo restringen gravemente la ingesta nutricional y agotan las reservas hepáticas limitadas de tiamina (que típicamente se almacenan para 18 a 24 días).
  • Desnutrición y Síndromes de Malabsorción (Malnutrition & Malabsorption Syndromes): Anorexia nerviosa, nutrición parenteral total prolongada (NPT) sin la suplementación vitamínica adecuada, neoplasias avanzadas, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía y estados posteriores a gastrectomía 4.
  • Estresores Sistémicos y Realimentación (Systemic Stressors & Refeeding): Infecciones sistémicas graves, hemodiálisis y la administración de cargas de carbohidratos (por ejemplo, dextrosa IV) a pacientes con deficiencia de tiamina sin repleción vitamínica previa 4.

Fisiopatología (Pathophysiology)

El pirofosfato de tiamina (Thiamine Pyrophosphate, TPP) actúa como una coenzima obligatoria esencial para varias enzimas clave que rigen el metabolismo de los carbohidratos cerebrales y la producción de energía, entre las que destacan la transcetolasa (vía de las pentosas fosfato), la piruvato deshidrogenasa (que vincula la glucólisis con el ciclo de Krebs) y la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa 3. La deficiencia de tiamina suprime directamente estas rutas enzimáticas, provocando una falla energética celular grave en las regiones de alta demanda metabólica que rodean al tercer y cuarto ventrículos y al acueducto cerebral 5. La disminución de la producción de ATP genera disfunción glial y neuronal, edema citotóxico, acumulación de calcio intracelular, activación de vías excitotóxicas mediante receptores NMDA, acidosis láctica localizada y la ruptura de la barrera hematoencefálica con microhemorragias petequiales resultantes 3,6.

Protocolo de Manejo de Urgencia en la Encefalopatía de Wernicke 1 Evaluación Inicial y Acceso Venoso Comprobar vía aérea, respiración y circulación (ABC), medir glucemia capilar y canalizar vía IV de inmediato. 2 Administración Urgente de Tiamina Administrar 500 mg IV de tiamina antes de cualquier infusión de glucosa para evitar precipitar daño neurológico grave. 3 Resonancia Magnética Cerebral Solicitar RM con secuencias T2/FLAIR para buscar lesiones hiperintensas simétricas en el tronco encefálico y los tálamos. 4 Mantenimiento y Seguimiento Clínico Continuar el tratamiento parenteral y transicionar a dosis orales de sostén una vez estabilizado el cuadro neurológico.

Presentación Clínica y Signos Clásicos (Clinical Presentation & Classic Signs)

  • Anamnesis y Síntomas Cardinales: Los pacientes suelen acudir con deterioro neuropsiquiátrico agudo o subagudo, letargo, apatía, confusión global, desorientación y alteraciones de la memoria 4. Los síntomas oculares comprenden diplopía, visión borrosa y alteraciones en la mirada. Asimismo, pueden referir inestabilidad postural, caídas frecuentes o incapacidad para deambular de forma independiente 5.
  • Exploración Física y Signos Epónimos: La tríada clásica (encefalopatía, disfunción oculomotora y ataxia de la marcha) se presenta en menos del 20% de los casos totales, lo que convierte la evaluación de signos individuales en un factor crítico para su detección 4,6. Los hallazgos oculares abarcan nistagmo horizontal y vertical (frecuentemente desencadenado por la mirada), paresia bilateral del músculo recto lateral (VI par craneal), parálisis de la mirada conjugada y oftalmoplejía 4. La ataxia suele manifestarse como una ataxia de base ancha y troncal que afecta la postura y la marcha debido al compromiso del vermis cerebeloso 4. En presentaciones graves o tardías también pueden observarse inestabilidad autonómica, hipotermia, hipotensión y taquicardia 4.

Estudio Diagnóstico e Interpretación (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalidad Diagnóstica / Prueba Hallazgo Clínico, Radiológico o de Laboratorio Esperado
Estudio de Referencia (Gold Standard)Diagnóstico clínico respaldado por hallazgos característicos en neuroimagen; la respuesta a una prueba terapéutica con tiamina parenteral confirma el diagnóstico.
Panel de LaboratorioDisminución de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria (Erythrocyte Transketolase Activity, ETKA) con un coeficiente de efecto de activación superior al 25%; ensayo directo de tiamina y pirofosfato de tiamina en sangre mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), aunque los tiempos de procesamiento impiden retrasar el inicio del tratamiento.
Imagen y Radiología (TC, RM)Resonancia magnética cerebral (con contraste y secuencias T2/FLAIR) que demuestra hiperintensidades simétricas en los tálamos mediales, cuerpos mamilares, placa tectal, sustancia gris periacueductal y paredes del tercer ventrículo. El realce con contraste en los cuerpos mamilares es altamente específico.
ECG, Anatomía Patológica y ProcedimientosTaquicardia sinusal inespecífica o prolongación del intervalo QT secundaria a disfunción autonómica; el estudio de autopsia revela hemorragias petequiales, pérdida neuronal, gliosis y proliferación microvascular en las estructuras diencefálicas y mesencefálicas vulnerables.

Estadificación, Clasificación y Sistemas de Puntuación (Staging & Scoring Systems)

Criterio, Estadio o Componente de Puntuación Umbral Clínico, Puntuación e Implicación Terapéutica
Criterios Diagnósticos de Caine (Requiere $\ge 2$ de 4)1. Deficiencia dietética; 2. Signos oculares; 3. Disfunción cerebelosa; 4. Estado mental alterado o alteración leve de la memoria. (Sensibilidad $\sim 85\%$, Especificidad $\sim 100\%$ al combinarse con datos de autopsia).
Fase Aguda (Encefalopatía de Wernicke)Caracterizada por la aparición brusca de confusión reversible o parcialmente reversible, oftalmoplejía y ataxia; requiere intervención parenteral de urgencia en dosis altas.
Fase Crónica (Síndrome de Korsakoff)Marcada por amnesia retrógrada y anterógrada persistente e irreversible acompañada de confabulación, la cual suele manifestarse a medida que se resuelven los síntomas agudos.

Diagnóstico Diferencial (Differential Diagnosis)

Condición Diferencial Características Clínicas, Bioquímicas y de Imagen Distintivas
Delirium por Abstinencia de Alcohol (Delirium Tremens)Se caracteriza por hiperactividad autonómica prominente, alucinaciones visuales y táctiles, temblores y agitación; carece de paresias oculomotoras específicas y de lesiones mesencefálicas en la RM.
Enfermedad de Marchiafava-BignamiTrastorno raro asociado al consumo crónico de alcohol; cursa con desmielinización del cuerpo calloso, necrosis y síndromes de desconexión interhemisférica en lugar de lesiones periacueductales.
Encefalitis del Tronco Encefálico de BickerstaffPresenta oftalmoplejía, ataxia y alteración de la conciencia, pero habitualmente se acompaña de hiperreflexia, anticuerpos anti-GQ1b positivos y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo.
Encefalitis por Herpes SimpleCursa con fiebre, signos neurológicos focales, afectación predominante del lóbulo temporal en la RM y pleocitosis con presencia de eritrocitos en el LCR, a diferencia del patrón periventricular simétrico por déficit de tiamina.

Manejo y Protocolo de Tratamiento (Management & Treatment Protocol)

  • Estabilización Inicial y Reanimación: Evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC). Comprobar la glucemia capilar y establecer un acceso intravenoso de inmediato. Regla crucial: Administrar tiamina parenteral antes de cualquier infusión de glucosa intravenosa para prevenir la precipitación o el empeoramiento agudo de la encefalopatía de Wernicke 4.
  • Terapia Médica Farmacológica de Primera Línea (con dosis exactas para adultos): Administrar tiamina parenteral (vitamina B1) en dosis altas de manera inmediata. Las guías internacionales actuales recomiendan 500 mg IV (infundidos en un período de 30 minutos) cada 8 horas durante 3 a 5 días consecutivos. Si se observa mejoría clínica, continuar con 250 mg IV o IM una vez al día durante otros 2 a 5 días, para luego pasar a la terapia de mantenimiento oral (100 mg por vía oral al día) 2. Las dosis estándar bajas (por ejemplo, 100 mg diarios) resultan clínicamente insuficientes y no se recomiendan.
  • Indicaciones Quirúrgicas o Intervencionistas: Ninguna de forma directa para la encefalopatía; el manejo quirúrgico puede requerirse ante patologías precipitantes subyacentes como obstrucción del intestino delgado, revisión bariátrica u obstrucción maligna de la salida gástrica 4.

Complicaciones y Pronóstico (Complications & Prognosis)

  • Síndrome de Korsakoff: La progresión al síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK) ocurre en aproximadamente el 80% de los pacientes no tratados o tratados de forma inadecuada, derivando en amnesia anterógrada severa y permanente, pérdida de memoria retrógrada y confabulación 4.
  • Mortalidad y Morbilidad: La WE sin tratamiento conlleva una tasa de mortalidad de hasta el 15% al 20%, atribuible con frecuencia a infecciones secundarias, alteraciones metabólicas graves o colapso neurológico; los sobrevivientes suelen presentar déficits cognitivos crónicos e incapacitantes que exigen cuidados institucionales prolongados 2,6.
  • Factores Pronósticos: La rapidez en la administración de tiamina parenteral es el determinante más crítico para la recuperación clínica; los síntomas oculares suelen desaparecer en cuestión de horas o días, mientras que la ataxia y la confusión muestran una mejoría variable, siendo los déficits de memoria los que registran las menores tasas de resolución completa 2,5.