Classificazione di Los Angeles dell'esofagite da reflusso (Los Angeles classification of reflux oesophagitis) è il sistema di stadiazione endoscopica universalmente accettato per classificare la gravità del danno mucoso derivante dalla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)^1,2. Sviluppata per superare la soggettività e la scarsa riproducibilità delle scale precedenti, la classificazione di Los Angeles (LA) valuta le lesioni della mucosa esofagea dal Grado A (minimo) al Grado D (grave, circonferenziale) in base alla lunghezza, al numero e alla confluenza delle lesioni osservate durante l'esofagogastroduodenoscopia². Tale sistema riveste un ruolo fondamentale nella pratica gastroenterologica, correlando strettamente con l'esposizione acida esofagea, predicendo la risposta terapeutica ai farmaci soppressori dell'acido e guidando le strategie di gestione a lungo termine negli studi clinici e nella cura di routine^1,2.

Eziologia e fattori di rischio (Etiology & Risk Factors)

Rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore (TLOSRs): Rappresentano il principale meccanismo fisiopatologico alla base dell'esofagite da reflusso, scatenati dalla distensione gastrica o dalla stimolazione vagale indipendentemente dalla deglutizione, consentendo il flusso retrogrado del contenuto gastrico.
Ipotonia dello sfintere esofageo inferiore (LOS): Riduzione della pressione basale a riposo del LOS al di sotto dei normali valori di soglia (generalmente inferiori a 10 mmHg), che predispone a un reflusso incontrollato.
Fattori anatomici: Presenza di ernia iatale da scivolamento, la quale altera la barriera meccanica del diaframma crurale, intrappola l'acido gastrico nel sacco erniario e compromette i meccanismi di clearance esofagea.
Rallentato svuotamento gastrico e alterata motilità esofagea: Condizioni come la gastroparesi diabetica o la sclerosi sistemica riducono la clearance dell'acido refluito, prolungando il tempo di contatto con la mucosa.
Fattori dietetici e legati allo stile di vita: Consumo di pasti ricchi di grassi, cioccolato, caffeina, etanolo e menta piperita, che riducono la pressione del LOS, insieme all'obesità (aumento della pressione intra-addominale) e al fumo di sigaretta.
Cause iatrogene e farmacologiche: Farmaci che diminuiscono la pressione del LOS o irritano la mucosa, tra cui calciontagonisti, nitrati, inibitori della fosfodiesterasi, anticolinergici e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)^1,2.

Fisiopatologia (Pathophysiology)

L'esofagite da reflusso si sviluppa quando i fattori aggressivi e nocivi del succo gastrico refluito — principalmente acido cloridrico, pepsina e occasionalmente sali biliari o enzimi pancreatici — superano i meccanismi di difesa dell'epitelio squamoso dell'esofago distale^1,2. In condizioni fisiologiche normali, la difesa mucosa è garantita da un sistema multi-strato che comprende barriere pre-epitheliali (strato di mucina e bicarbonato salivare), resistenza strutturale epiteliale (giunzioni strette intercellulari, proteine di trasporto di membrana e tamponi cellulari) e fattori post-epitheliali (afflusso di sangue sottomucoso che apporta nutrienti e rimuove gli ioni idrogeno). Quando l'integrità della barriera viene violata da un'esposizione prolungata o ricorrente agli acidi, gli ioni idrogeno retrodiffondono nello spazio intracellulare, determinando acidificazione cellulare, edema intracellulare, iperplasia delle cellule basali, allungamento delle papille della lamina propria e infine necrosi e desquamazione cellulare, che culminano in lesioni mucose visibili endoscopicamente (erosioni e ulcere)².

Quadro clinico e segni classici (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

Anamnesi e sintomi cardinali: I pazienti presentano classicamente una sensazione di bruciore retrosternale (pirosi o heartburn) con irradiazione ascendente verso la gola, spesso scatenata da pasti abbondanti, flessione del tronco o posizione supina. Il rigurgito acido — la percezione agevole di liquido gastrico amaro o aspro in bocca o in faringe — è altamente specifico. Altre manifestazioni includono dolore toracico non cardiaco, disfagia o odinofagia (che suggeriscono gradi severi o formazione di stenosi), tosse cronica, raucedine, sensazione di bolo faringeo e asma ad insorgenza in età adulta.
Esame obiettivo e segni clinici eponimici: L'esame obiettivo generale risulta spesso nella norma, tranne nei casi avanzati o complicati da malnutrizione grave secondaria a disfagia cronica. È essenziale la valutazione dell'obesità addominale (aumento della circonferenza vita) e dei segni di micro-aspirazione polmonare (sibili respiratori, ronchi). I segni clinici eponimici sono generalmente assenti nell'esofagite da reflusso non complicata, sebbene sia comune riscontrare dolorabilità alla palpazione profonda in regione epigastrica.

Iter diagnostico e interpretazione (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalità diagnostica / Test	Risultato clinico, radiologico o di laboratorio atteso
Indagine gold standard	Esofagogastroduodenoscopia (EGD) che evidenzia lesioni mucose classificate dal Grado A al Grado D secondo la classificazione di Los Angeles².
Pannello di laboratorio	Emocromo completo (CBC) per valutare un'eventuale anemia microcitica secondaria a perdita ematica cronica occulta da erosioni esofagee; pannello metabolico di base per valutare la funzionalità renale prima di iniziare una terapia a lungo termine con inibitori di pompa protonica.
Imaging / Radiologia (Radiografia, US, TC, RM)	L'esofagogramma con barrio può identificare ernie iatali da scivolamento, grandi stenosi peptiche o contrazioni terziarie, sebbene manchi di sensibilità per l'esofagite di basso grado. La TC torace viene utilizzata in modo selettivo per escludere stenosi maligne o quadri anatomici di imitazione in presentazioni atipiche.
ECG / Istopatologia / Procedura	Un ECG standard a 12 derivazioni è obbligatorio in caso di dolore toracico retrosternale acuto per escludere una sindrome coronarica acuta. Le biopsie della mucosa esofagea (istopatologia) eseguite durante l'EGD rivelano iperplasia delle cellule basali, allungamento papillare ed eosinofili/neutrofili intraepiteliali; vengono utilizzate principalmente per escludere l'esofagite eosinofila o l'esofago di Barrett. La pH-impedenziometria o pH-metria ambulatoriale delle 24 ore conferma l'esposizione acida patologica in caso di malattia non erosiva o sintomi atipici.

Stadiazione, classificazione e sistemi di punteggio (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

Criterio / Stadio / Componente del punteggio	Soglia clinica, punteggio e implicazione terapeutica
Grado A di Los Angeles	Una o più lesioni mucose limitate alle pliche, ciascuna di lunghezza non superiore a 5 mm. Gestione: Terapia con PPI a dosaggio standard per 4-8 settimane.
Grado B di Los Angeles	Una o più lesioni mucose di lunghezza superiore a 5 mm, limitate alle pliche, senza continuità tra le sommità di due o più pliche. Gestione: Terapia con PPI a dosaggio standard o elevato.
Grado C di Los Angeles	Lesioni mucose continue tra le sommità di due o più pliche, ma che interessano meno del 75% della circonferenza esofagea. Gestione: Terapia con PPI a dosaggio elevato; indicata terapia di mantenimento dopo la guarigione.
Grado D di Los Angeles	Lesioni mucose che interessano almeno il 75% della circonferenza esofagea. Gestione: Terapia intensiva con PPI a dosaggio elevato o bisettimanale, sorveglianza endoscopica per l'esofago di Barrett e valutazione per potenziale chirurgia anti-reflusso.

Diagnosi differenziale (Differential Diagnosis)

Condizione in diagnosi differenziale	Caratteristiche cliniche, biochimiche e radiologiche distintive
Esofagite eosinofila (EoE)	Si presenta con disfagia e impatto alimentare in pazienti giovani; l'endoscopia rivela trachealizzazione, solchi ed essudati; l'istologia dimostra più di 15 eosinofili per campo ad alto ingrandimento non reattivi agli alti dosaggi di PPI.
Esofagite infettiva	Comune in soggetti immunocompromessi (HIV, immunosoppressione); causata da Candida (placche bianche), HSV (ulcerazioni superficiali con cellule giganti multinucleate) o CMV (profonde ulcere lineari con inclusioni intranucleari).
Esofagite da farmaci (Pill-induced)	Anamnesi di ingestione di farmaci senza un'adeguata quantità d'acqua (es. doxiciclina, bisfosfonati, FANS) in posizione supina; odinofagia acuta e tagliente con ulcere esofagee medie distinte, "a stampo", e mucosa circostante normale.
Ischemia cardiaca / Sindrome coronarica acuta	Dolore toracico retrosternale che può simulare la pirosi; si distingue per sintomi correlati allo sforzo, alterazioni dinamiche del tratto ST-T all'ECG, troponine cardiache elevate e mancata risposta agli antiacidi.

Protocollo di gestione e trattamento (Management & Treatment Protocol)

Stabilizzazione iniziale e rianimazione: Valutare le vie aeree, la respirazione e la circolazione nei pazienti che si presentano con emorragia gastrointestinale massiva acuta da profonda ulcerazione esofagea. Somministrare una rianimazione con fluidi per via endovenosa e prepararsi a un'emostasi endoscopica d'urgenza in caso di sanguinamento attivo o instabilità emodinamica.
Terapia medica / farmacologica di prima linea (con dosaggi esatti per adulti): Gli inibitori di pompa protonica (PPI) rappresentano il pilastro del trattamento. La terapia iniziale standard consiste in esomeprazolo 40 mg per os una volta al giorno, omeprazolo 20-40 mg per os una volta al giorno, lansoprazolo 30 mg per os una volta al giorno o pantoprazolo 40 mg per os una volta al giorno, somministrati 30-60 minuti prima del primo pasto della giornata per un periodo da 4 a 8 settimane. Per la terapia di mantenimento in caso di esofagite grave guarita (Gradi C e D di Los Angeles), l'esomeprazolo 20 mg per os una volta al giorno o il lansoprazolo 15 mg per os una volta al giorno mantengono la remissione endoscopica in modo significativamente superiore rispetto ai dosaggi più bassi¹. I bloccanti dell'acido competitivi per il potassio (P-CAB), come il vonoprazan (20 mg per os al giorno), costituiscono valide alternative terapeutiche. Le modifiche dello stile di vita adiuvanti comprendono la perdita di peso, il sollevamento della testata del letto di 15-20 cm e l'evitare i pasti nelle 3 ore precedenti il coricamento.
Indicazioni chirurgiche / interventistiche: Le indicazioni per la chirurgia anti-reflusso (es. fundoplicatio laparoscopica sec. Nissen) o per le procedure endoscopiche (es. fundoplicatio endoscopica transorale, augmentazione magnetica dello sfintere) comprendono la GERD refrattaria alla terapia medica, il rigurgito grave non rispondente ai PPI, la preferenza del paziente a evitare una farmacoterapia a vita o la presenza di grandi ernie iatali da scivolamento complicate da aspirazione ricorrente.

Complicanze e prognosi (Complications & Prognosis)

Formazione di stenosi peptica: L'infiammazione transmurale cronica conduce a fibrosi e formazione di tessuto cicatriziale nell'esofago distale, determinando una disfagia progressiva per i cibi solidi che richiede periodiche dilatazioni endoscopiche con palloncino.
Esofago di Barrett e adenocarcinoma: Il danno acido-peptico prolungato induce la metaplasia del normale epitelio squamoso distale in epitelio colonnare intestinale specializzato (esofago di Barrett), un precursore preneoplastico ben noto dell'adenocarcinoma esofageo.
Emorragia e perforazione: Ulcere profonde possono erodere i vasi sanguigni sottomucosi, causando emorragia gastrointestinale superiore acuta (ematemesi, melena) o, raramente, perforazione transmurale (presentazione simil-sindrome di Boerhaave o rottura libera).
Prognosi: I Gradi A e B di Los Angeles non complicati guariscono rapidamente (superiore al 90%) con la terapia standard con PPI una volta al giorno e presentano un'eccellente prognosi a lungo termine. I Gradi C e D di Los Angeles mostrano tassi di recidiva più elevati, richiedono una terapia di mantenimento a lungo termine e impongono protocolli strutturati di sorveglianza endoscopica per monitorare l'eventuale progressione neoplastica.

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Classificazione di Los Angeles dell'esofagite da reflusso (Los Angeles classification of reflux oesophagitis)