Punteggio di Mallampati e classificazione di Cormack-Lehane (Mallampati score and Cormack-Lehane classification, ICD-10: Z01.818) rappresentano due sistemi di punteggio clinico fondamentali e riconosciuti a livello internazionale, utilizzati in anestesiologia, medicina d'emergenza e chirurgia di terapia intensiva per valutare l'anatomia delle vie aeree superiori e prevedere la difficoltà di intubazione endotracheale 1,2. Il sistema di punteggio di Mallampati modificato è una valutazione clinica non invasiva al letto del malato che stima il volume relativo della base della lingua in proporzione all'apertura orofaringea prima dell'induzione dell'anestesia 2. Al contrario, la classificazione di Cormack-Lehane è una scala di valutazione intraoperatoria che definisce la visibilità anatomica diretta dell'ingresso laringeo e delle corde vocali durante la laringoscopia diretta 3.1.2. Insieme, questi sistemi stabiliscono un quadro standardizzato di stratificazione del rischio che collega lo screening anatomico preoperatorio alla gestione intraoperatoria delle vie aeree, mitigando i rischi potenzialmente fatali di intubazione difficile imprevista, ipossia e trauma delle vie aeree 2,2.6.

Eziologia e fattori di rischio

  • Disproporzione anatomica: La macroglossia (congenita, da acromegalia o amiloidosi) e la micrognazia o retrognazia (ipoplasia mandibolare) determinano un volume orofaringeo ridotto rispetto alla massa della lingua 2.2.2.
  • Ridondanza dei tessuti molli e obesità: Un indice di massa corporea elevato (BMI superiore a 30 kg/m2), una circonferenza del collo aumentata (superiore a 40 cm nelle donne o 43 cm negli uomini) e il deposito di grasso pretracheale ostacolano la compliance del collo e lo spostamento dei tessuti molli durante l'inserimento della lama 2.2.2, 3.2.5.
  • Immobilità della colonna cervicale: Condizioni che limitano l'estensione atlanto-occipitale — come la spondilite anchilosante, l'artrite reumatoide, i traumi della colonna cervicale o una precedente fusione chirurgica — impediscono il raggiungimento della necessaria "posizione di sniffing" 3.1.5, 3.2.5.
  • Ostruzione patologica delle vie aeree: Condizioni infiammatorie o infettive (es. angina di Ludwig, epiglottite grave, ascesso retrofaringeo), neoplasie benigne o maligne del tratto aerodigestivo superiore e la fibrosi tissutale indotta da radiazioni alterano l'architettura faringea normale 2.2.1, 3.1.5.
  • Trauma maxillo-facciale e dentatura: Incisivi mascellari prominenti, un palato duro ogivale, un'apertura della bocca inter-incisiva limitata (inferiore a 3 cm) e gravi fratture facciali ostacolano l'infissione strumentale sotto visione diretta 3.1.5.

Fisiopatologia

Il successo della laringoscopia diretta e del rilascio del tubo endotracheale dipende dall'allineamento ottico di tre assi anatomici distinti: l'asse orale, l'asse faringeo e l'asse laringeo 3.1.2. Nei pazienti con un'anatomia sfavorevole delle vie aeree, questi assi sono intrinsecamente divergenti. Quando il paziente viene posizionato in decubito supino senza un ottimale posizionamento del capo, o quando la base della lingua è sproporzionatamente grande rispetto alla volta faringea, il palato molle, l'ugola e i pilastri fauciali risultano mascherati (come indicato da un punteggio di Mallampati elevato di Classe III o IV) 2.2.1, 3.2.4. Durante la laringoscopia diretta, la lama del laringoscopio deve comprimere la lingua contro il pavimento della bocca e sollevare l'epiglottide — direttamente (lama di Miller) o indirettamente tramite la vallecola (lama di Macintosh) — per elevare l'apparato ioideo e aprire l'apertura laringea 3.1.2. Nella patologia strutturale, una ridotta compliance mandibolare, una laringe posizionata anteriormente o uno spazio sottomandibolare ridotto impediscono un adeguato spostamento dei tessuti. Di conseguenza, i raggi luminosi riflessi dalle corde vocali vengono schermati rispetto alla linea di vista dell'operatore, determinando un grado di Cormack-Lehane elevato (Grado 3 o Grado 4), in cui si visualizza solo l'epiglottide o unicamente il palato molle e la base della lingua, precludendo l'intubazione diretta alla cieca e richiedendo modalità di salvataggio avanzate 3.1.3, 3.2.4.

Flusso di gestione e valutazione delle vie aeree difficili (Mallampati score and Cormack-Lehane classification) 1 Valutazione clinica preoperatoria Esecuzione del test di Mallampati in posizione seduta con lingua massimale protrusa. 2 Esame dei parametri anatomici Misurazione della distanza tiro-mentoniera e dell'apertura inter-incisiva. 3 Laringoscopia intraoperatoria Visualizzazione e classificazione diretta delle strutture laringee secondo Cormack-Lehane. 4 Gestione e dispositivi di soccorso Utilizzo di videolaringoscopi o presidi sovraglottici in caso di vie aeree difficili.

Presentazione clinica e segni classici

  • Anamnesi e sintomi cardinali: I pazienti riferiscono frequentemente sintomi suggestivi di restringimento delle vie aeree superiori o apnee ostruttive del sonno (OSA), tra cui forte russamento cronico, episodi apneici testimoniati, sonnolenza diurna, cefalee mattutine, dispnea, disfagia o una voce rauca e attutita ("voce da patata bollente") in presenza di condizioni infiammatorie o neoplastiche 2.2.2, 3.1.5.
  • Esame obiettivo e segni clinici eponimici:
    • Segno di Mallampati modificato: Valutato con il paziente seduto in posizione eretta, testa in posizione neutra, bocca aperta al massimo e lingua protrusa senza fonazione attiva; la visualizzazione è graduata dalla Classe I (piena visibilità di palato molle, fauci, ugola e pilastri) alla Classe IV (visibile solo il palato duro) 2.2.3, 3.2.4.
    • Visione laringea di Cormack-Lehane: Osservata intraoperatoriamente durante l'inserimento della lama, spazia dal Grado 1 (apertura glottica interamente visibile) al Grado 4 (né glottide né epiglottide visibili) 3.1.3, 3.1.5.
    • Distanza tiro-mentoniera (Test di Patel): Distanza compresa tra l'incisura tiroidea e il mento con il collo completamente esteso; una distanza inferiore a 6 cm (o inferiore a tre dita del paziente) indica una laringe potenzialmente anteriore e difficile da visualizzare 3.1.5.
    • Apertura inter-incisiva: Apertura della bocca misurata tra gli incisivi superiori e inferiori; un'apertura inferiore a 3 cm compromette l'inserimento e la manovrabilità della lama 3.1.5, 3.2.5.
    • Test del morso del labbro superiore (ULBT): Valutazione del prognatismo mandibolare in cui la Classe III (impossibilità di mordere il labbro superiore) si correla fortemente con una laringoscopia difficile 3.2.4.

Percorso diagnostico e interpretazione (Laboratorio, Imaging ed ECG/Anatomia patologica)

Modalità diagnostica / Test Reperto clinico, radiologico / di laboratorio atteso
Indagine di riferimento (Gold-Standard)Laringoscopia diretta o a video eseguita in sedazione o previa anestesia topica locale, che fornisce una gradazione visiva diretta dell'ingresso laringeo (Gradi da 1 a 4 di Cormack-Lehane) 3.1.3, 3.2.4.
Pannello di laboratorioEmocromo completo (CBC) per escludere infezioni o policitemia secondaria a ipossia cronica; prove di compatibilità crociata (type and screen) se l'intervento chirurgico comporta un rischio emorragico o se la gestione delle vie aeree difficili minaccia traumi mucosi.
Imaging / Radiologia (Radiografia, Ecografia, TC, RM)Radiografie laterali del collo che dimostrano tumefazione dei tessuti molli, ispessimento epiglottico o spazio retrofaringeo ridotto; radiografie della colonna cervicale o proiezioni dinamiche in flessione-estensione che rivelano instabilità o fusione; ecografia point-of-care (POCUS) che misura la distanza cute-epiglottide e lo spessore dei tessuti molli anteriori del collo (una distanza aumentata si correla con una laringoscopia diretta difficile) 3.1.4.
ECG / Istopatologia / ProceduraECG a 12 derivazioni e valutazione cardiovascolare di base per valutare la riserva miocardica in condizioni di potenziale stress ipossico; valutazione istopatologica di campioni bioptici qualora la distorsione delle vie aeree sia guidata da neoplasie o malattie granulomatose croniche.

Stadiazione, classificazione e sistemi di punteggio clinico

Criterio / Stadio / Componente del punteggio Soglia clinica, punteggio e implicazione gestionale
Classe I di Mallampati modificataPalato molle, fauci, intera ugola e pilastri tonsillari anteriori/posteriori chiaramente visibili. Basso rischio di laringoscopia diretta difficile (incidenza stimata tra l'1% e il 5%) 3.2.4.
Classe II di Mallampati modificataPalato molle, fauci e porzione principale dell'ugola visibili; pilastri tonsillari oscurati dalla base della lingua. Rischio da basso a intermedio di criticità delle vie aeree 3.2.4.
Classe III di Mallampati modificataPalato molle e base dell'ugola visibili; ugola distale e fauci oscurate. Previsione di laringoscopia diretta difficile; richiede maggiore vigilanza e prontezza nell'attrezzatura 3.2.4.
Classe IV di Mallampati modificataVisibile solo il palato duro; il palato molle risulta completamente nascosto dietro il dorso della lingua. Elevato rischio di ventilazione con maschera facciale difficile e laringoscopia difficile; suggerisce fortemente la pianificazione di un videolaringoscopio o di un'intubazione a fibre ottiche da sveglio 3.2.4.
Grado 1 di Cormack-LehaneLa maggior parte o l'intera apertura glottica (corde vocali) è chiaramente visibile. Laringoscopia diretta agevole e posizionamento del tubo endotracheale semplice 3.2.4.
Grado 2a / 2b di Cormack-LehaneGrado 2a: Vista parziale delle corde vocali (commissura posteriore della glottide visibile). Grado 2b: Visibile solo l'estremità posteriore della glottide o le cartilagini aritenoidi. Il Grado 2b comporta un tasso sostanzialmente superiore di intubazione difficile che richiede manovre di ottimizzazione (BURP) 3.2.1, 3.2.4.
Grado 3 di Cormack-LehaneSi vede solo l'epiglottide; nessuna parte dell'apertura glottica o delle corde vocali è visibile. Vista di laringoscopia diretta difficile; richiede cambio di lama, manipolazione laringea esterna o dispositivi di soccorso secondari (es. bougie, videolaringoscopio) 3.2.1, 3.2.4.
Grado 4 di Cormack-LehaneNé la glottide né l'epiglottide sono visibili (si osservano solo la base della lingua e il palato molle). Laringoscopia diretta estremamente difficile o fallita; impone l'immediata transizione a tecniche di intubazione alternative (videolaringoscopia, presidio sovraglottico o cricotiroidotomia chirurgica in scenari di impossibilità a intubare e a ossigenare) 3.1.3, 3.2.4.

Diagnosi differenziale

Condizione in diagnosi differenziale Caratteristiche cliniche, biochimiche e di imaging distintive
Angina di LudwigCellulite degli spazi sottomandibolare e sottolinguale rapidamente progressiva, bilaterale, originata da infezione odontogena; caratterizzata da indurimento sottomandibolare a legno, sollevamento del pavimento della bocca, ipersalivazione e grave trisma, distinta dalla macroglossia anatomica isolata 2.2.1.
Epiglottite acutaGrave infiammazione batterica (tipicamente Haemophilus influenzae o streptococchi) che si presenta con febbre alta improvvisa, forte mal di gola, stridore inspiratorio, scialorrea e il classico "segno del pollice" alla radiografia laterale dei tessuti molli del collo 2.2.1.
Trauma e fratture della colonna cervicaleInstabilità strutturale acuta conseguente a impatto ad alta energia, caratterizzata da grave dolore cervicale, deficit neurologici e incapacità di estendere il collo, precludendo il corretto allineamento nella posizione di sniffing 3.2.5.
Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSA)Collasso notturno cronico delle vie aeree superiori associato a obesità, tessuti molli faringei ridondanti e punteggi di Mallampati elevati, ma privo di eziologia infiammatoria acuta o traumatica 2.2.2.

Protocollo di gestione e trattamento

  • Stabilizzazione iniziale e rianimazione:
    • Garantire l'accesso immediato ad aspiratori, apparecchiature per la ventilazione con pallone autoespandibile e maschera (BVM) e un carrello per le vie aeree difficili di varie misure.
    • Posizionare il paziente adulto nella classica "posizione di sniffing" (flessione del collo a livello cervicale inferiore ed estensione all'articolazione atlanto-occipitale) per allineare gli assi orale, faringeo e laringeo 3.1.2, 3.2.5.
    • Eseguire la pre-ossigenazione con FiO2 al 100% mediante maschera facciale a tenuta per 3 minuti (o 8 respiri a capacità vitale) per massimizzare le riserve di ossigeno della capacità residuale funzionale prima dell'induzione.
  • Terapia medica / farmacologica di prima linea (con dosaggio esatto per adulto):
    • Agenti inducenti: Somministrare propofol 1,5–2,5 mg/kg EV, etomidate 0,2–0,3 mg/kg EV (preferito nei pazienti emodinamicamente instabili) o ketamina 1,0–2,0 mg/kg EV.
    • Blocco neuromuscolare: Per facilitare condizioni di intubazione ottimali e prevenire il laringospasmo, somministrare rocuronio 0,6–1,2 mg/kg EV (tenendo disponibile sugammadex 16 mg/kg EV per l'inversione immediata in caso di scenario di "impossibilità a intubare e a ossigenare") o succinilcolina 1,5 mg/kg EV (controindicata in caso di grave iperkaliemia, ustioni o malattie neuromuscolari).
    • Manovre aggiuntive: Applicare la manovra BURP (pressione posteriore, superiore e verso destra, Backward, Upward, Rightward Pressure) sulla cartilagine tiroidea per migliorare una vista di Grado 2 o 3 di Cormack-Lehane durante la laringoscopia 3.2.5.
  • Indicazioni chirurgiche / interventistiche:
    • Per le vie aeree difficili previste (Mallampati Classe III/IV associato ad altri fattori di rischio), eseguire un'intubazione a fibre ottiche da sveglio sotto anestesia topica (es. nebulizzazione di lidocaina al 4% e iniezione transtracheale) per preservare la ventilazione spontanea.
    • In caso di vista inattesa di Grado 3 o 4 di Cormack-Lehane durante la sequenza di induzione rapida, passare immediatamente a un videolaringoscopio (es. GlideScope) o inserire un dispositivo sovraglottico di seconda generazione (es. i-gel o ProSeal LMA) come condotto per l'ossigenazione di salvataggio o per l'intubazione guidata a fibre ottiche 3.1.3, 3.2.4.
    • Eseguire una cricotiroidotomia chirurgica d'emergenza utilizzando una tecnica con bisturi, bougie e tubo in caso di fallimento completo delle vie aeree e desaturazione 3.2.4.

Complicanze e prognosi

  • Complicanze acute delle vie aeree: Encefalopatia ipossica, arresto cardiaco secondario a desaturazione prolungata, intubazione esofagea con riconoscimento ritardato, polmonite ab ingestis da contenuto gastrico, trauma dentale, lacerazione della mucosa faringea e grave edema laringeo post-estubazione 2.2.2.
  • Morbilità e mortalità: L'intubazione difficile o fallita imprevista rimane una causa principale di morbilità e mortalità correlata all'anestesia, rappresentando una quota significativa di arresti cardiaci perioperatori prevenibili e di crisi respiratorie d'emergenza 2.2.2.
  • Fattori prognostici e di documentazione: La prognosi è eccezionalmente favorevole quando l'anatomia a rischio delle vie aeree viene identificata in fase preoperatoria e gestita con algoritmi strutturati. I protocolli istituzionali impongono la registrazione dei punteggi esatti di Mallampati e dei gradi di Cormack-Lehane nella cartella clinica elettronica permanente, il rilascio di una lettera scritta di avviso di via aerea difficile al paziente e la registrazione dei dati nei registri nazionali delle vie aeree difficili per tutelare il paziente durante future esposizioni anestesiologiche 3.2.4.