Escala de Mallampati y clasificación de Cormack-Lehane (Mallampati score and Cormack-Lehane classification) (también buscadas con grafías y epónimos alternativos, CIE-10: Z01.818 | CIE-11: QA01.Y) representan dos sistemas de puntuación clínica fundamentales y reconocidos a nivel internacional que se utilizan en anestesiología, medicina de urgencias y cirugía de cuidados críticos para evaluar la anatomía de la vía aérea superior y predecir la dificultad de la intubación endotraqueal 1,2. El sistema de puntuación modificado de Mallampati es una evaluación clínica no invasiva junto a la cama del paciente que estima el volumen relativo de la base de la lengua en proporción a la abertura orofaríngea antes de la inducción de la anestesia 2. Por el contrario, la clasificación de Cormack-Lehane es una escala de gradación intraoperatoria que define la visibilidad anatómica directa de la entrada laríngea y las cuerdas vocales durante la laringoscopia directa 3.1.2. En conjunto, estos sistemas establecen un marco estandarizado de estratificación del riesgo que vincula la evaluación anatómica preoperatoria con el manejo intraoperatorio de la vía aérea, mitigando los riesgos potencialmente mortales de una intubación difícil no anticipada, hipoxia y trauma en la vía aérea 2,2.6.

Etiología y factores de riesgo (Etiology & Risk Factors)

  • Desproporción anatómica: La macroglosia (congénita, por acromegalia o amiloidosis) y la micrognatia o retrognatia (hipoplasia mandibular) generan un volumen orofaríngeo restringido en relación con la masa lingual 2.2.2.
  • Redundancia de tejidos blandos y obesidad: Un índice de masa corporal (IMC) elevado (mayor de 30 kg/m2), un aumento en la circunferencia del cuello (mayor de 40 cm en mujeres o 43 cm en hombres) y el depósito de grasa pretraqueal dificultan la distensibilidad cervical y el desplazamiento de los tejidos blandos durante la inserción de la hoja del laringoscopio 2.2.2, 3.2.5.
  • Inmovilidad de la columna cervical: Las afecciones que limitan la extensión atlanto-occipital —como la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide, el trauma cervical o la fusión quirúrgica previa— impiden alcanzar la denominada «posición de olfateo» 3.1.5, 3.2.5.
  • Obstrucción patológica de la vía aérea: Los procesos inflamatorios o infecciosos (por ejemplo, angina de Ludwig, epiglotitis grave, absceso retrofaríngeo), las neoplasias benignas o malignas del tracto aerodigestivo superior y la fibrosis tisular inducida por radiación alteran la arquitectura faríngea normal 2.2.1, 3.1.5.
  • Trauma maxilofacial y dentición: Incisivos maxilares prominentes, paladar duro ojival alto, apertura bucal interincisiva limitada (menos de 3 cm) y fracturas faciales graves obstaculizan la instrumentación en línea visual directa 3.1.5.

Fisiopatología (Pathophysiology)

El éxito de la laringoscopia directa y la colocación del tubo endotraqueal depende de la alineación óptica de tres ejes anatómicos distintos: el eje oral, el eje faríngeo y el eje laríngeo 3.1.2. En pacientes con anatomía desfavorable de la vía aérea, estos ejes son inherentemente divergentes. Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino sin una posición cefálica óptima, o cuando la base de la lengua es desproporcionadamente grande en relación con la bóveda faríngea, el paladar blando, la úvula y los pilares amigdalinos quedan enmascarados (lo que se refleja en una puntuación de Mallampati elevada de Clase III o IV) 2.2.1, 3.2.4. Durante la laringoscopia directa, la hoja del laringoscopio debe comprimir la lengua contra el piso de la boca y desplazar la epiglotis —ya sea de forma directa (hoja de Miller) o indirecta a través de la vallécula (hoja de Macintosh)— para elevar el aparato hioideo y abrir la apertura laríngea 3.1.2. En la patología estructural, la disminución de la distensibilidad mandibular, la posición anterior de la laringe o la reducción del espacio submandibular impiden un desplazamiento tisular adecuado. En consecuencia, los rayos de luz reflejados en las cuerdas vocales no alcanzan la línea de visión del operador, lo que da lugar a un grado elevado de Cormack-Lehane (Grado 3 o Grado 4), donde solo se visualiza la epiglotis o meramente el paladar blando y la base de la lengua, impidiendo la intubación ciega directa y exigiendo modalidades de rescate avanzadas 3.1.3, 3.2.4.

Evaluación y manejo de la vía aérea difícil: Escala de Mallampati y Cormack-Lehane 1 Evaluación preoperatoria Se valora la apertura bucal, la distancia tiromentoniana y la clase de Mallampati (I-IV) con el paciente sentado. 2 Optimización y preoxigenación Se administra oxígeno al 100% y se coloca al paciente en posición de olfateo para alinear los ejes de la vía aérea. 3 Inducción y relajación Se administra un agente inductor (propofol, etomidato o ketamina) y un bloqueador neuromuscular (rocuronio o succinilcolina). 4 Laringoscopia y clasificación Se realiza la laringoscopia directa o videolaringoscopia para determinar el grado de Cormack-Lehane (1-4) y asegurar el tubo traqueal.

Presentación clínica y signos clínicos clásicos (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Historia clínica y síntomas cardinales: Los pacientes frecuentemente refieren síntomas sugestivos de estrechamiento de la vía aérea superior o síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), tales como ronquidos intensos y crónicos, episodios de apnea presenciados, somnolencia diurna, cefaleas matutinas, disnea, disfagia o una voz apagada «de papa caliente» en cuadros inflamatorios o neoplásicos 2.2.2, 3.1.5.
  • Exploración física y signos clínicos epónimos:
    • Signo de Mallampati modificado: Se evalúa con el paciente sentado en posición erguida, la cabeza en posición neutra, la boca abierta al máximo y la lengua protruida sin fonación activa; la visualización se clasifica desde la Clase I (visión completa del paladar blando, fauces, úvula y pilares) hasta la Clase IV (solo es visible el paladar duro) 2.2.3, 3.2.4.
    • Vista laríngea de Cormack-Lehane: Se observa de manera intraoperatoria durante la inserción de la hoja, oscilando desde el Grado 1 (apertura glótica completa visible) hasta el Grado 4 (no se visualiza ni la glotis ni la epiglotis) 3.1.3, 3.1.5.
    • Distancia tiromentoniana (Prueba de Patel): Distancia desde la escotadura tiroidea hasta el mentón con el cuello en extensión completa; una distancia menor de 6 cm (o inferior a tres travesces de dedo del paciente) indica una laringe potencialmente anterior y difícil de visualizar 3.1.5.
    • Apertura interincisiva: Apertura bucal medida entre los incisivos superiores e inferiores; una apertura menor de 3 cm dificulta la inserción y maniobrabilidad de la hoja del laringoscopio 3.1.5, 3.2.5.
    • Prueba de mordedura del labio superior (Upper Lip Bite Test - ULBT): Evaluación del prognatismo mandibular donde la Clase III (incapaz de morder el labio superior) se correlaciona fuertemente con la laringoscopia difícil 3.2.4.

Estudio diagnóstico e interpretación (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalidad diagnóstica / Prueba Hallazgo clínico, radiológico y de laboratorio esperado
Investigación de referencia (Gold-Standard) Laringoscopia directa o videolaringoscopia realizada bajo anestesia o anestesia local tópica, que arroja una gradación visual directa de la entrada laríngea (Grados 1 a 4 de Cormack-Lehane) 3.1.3, 3.2.4.
Panel de laboratorio Biometría hemática completa (BHC) para descartar infección o policitemia secundaria a hipoxemia crónica; pruebas cruzadas y tipificación si la intervención quirúrgica conlleva riesgo de hemorragia o si el manejo de la vía aérea difícil amenaza con trauma mucoso.
Imagen / Radiología (Rayos X, US, TC, RM) Radiografías laterales de cuello que demuestran edema de tejidos blandos, engrosamiento epiglótico o espacio retrofaríngeo reducido; radiografías de columna cervical o proyecciones dinámicas de flexión-extensión que revelan inestabilidad o fusión; ecografía en el punto de atención (POCUS) que mide la distancia entre la piel y la epiglotis, así como el grosor de los tejidos blandos del cuello anterior (una distancia mayor se correlaciona con laringoscopia directa difícil) 3.1.4.
ECG / Histopatología / Procedimientos Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y evaluación cardiovascular basal para valorar la reserva miocárdica ante un potencial estrés hipoxémico; evaluación histopatológica de muestras de biopsia si la distorsión de la vía aérea es impulsada por neoplasia o enfermedad granulomatosa crónica.

Estadificación, clasificación y sistemas de puntuación clínica (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

Criterio / Estadio / Componente de puntuación Umbral clínico, puntaje e implicación de manejo
Mallampati modificado Clase I Paladar blando, fauces, úvula completa y pilares amigdalinos anterior/posterior claramente visibles. Bajo riesgo de laringoscopia directa difícil (incidencia aproximada del 1% al 5%) 3.2.4.
Mallampati modificado Clase II Paladar blando, fauces y porción mayor de la úvula visibles; pilares amigdalinos oscurecidos por la base de la lengua. Riesgo bajo a intermedio de desafío en la vía aérea 3.2.4.
Mallampati modificado Clase III Solo se visualiza el paladar blando y la base de la úvula; la úvula distal y las fauces están oscurecidas. Predicción de laringoscopia directa difícil; requiere mayor vigilancia y disponibilidad de equipo 3.2.4.
Mallampati modificado Clase IV Solo es visible el paladar duro; el paladar blando está completamente oculto detrás del dorso lingual. Alto riesgo de ventilación con mascarilla difícil y laringoscopia difícil; sugiere firmemente planificar videolaringoscopia o intubación con fibra óptica con el paciente despierto 3.2.4.
Cormack-Lehane Grado 1 La mayor parte o la totalidad de la abertura glótica (cuerdas vocales) es claramente visible. Laringoscopia directa sencilla y colocación directa del tubo endotraqueal 3.2.4.
Cormack-Lehane Grado 2a / 2b Grado 2a: Visión parcial de las cuerdas vocales (se observa la comisura glótica posterior). Grado 2b: Solo son visibles la extremidad posterior de la glotis o los cartílagos aritenoides. El Grado 2b conlleva una tasa sustancialmente mayor de intubación difícil que requiere maniobras de optimización (BURP) 3.2.1, 3.2.4.
Cormack-Lehane Grado 3 Solo se visualiza la epiglotis; no se observa ninguna porción de la abertura glótica ni las cuerdas vocales. Visión de laringoscopia directa difícil; requiere cambio de hoja, manipulación laríngea externa o dispositivos de rescate secundarios (p. ej., guía bougie, videolaringoscopio) 3.2.1, 3.2.4.
Cormack-Lehane Grado 4 No se visualizan ni la glotis ni la epiglotis (solo se observa la base de la lengua y el paladar blando). Laringoscopia directa extremadamente difícil o fallida; exige la transición inmediata a técnicas de intubación alternativas (videolaringoscopia, dispositivo supraglótico o cricotiroidotomía quirúrgica en escenarios de imposibilidad de intubación y oxigenación) 3.1.3, 3.2.4.

Diagnóstico diferencial (Differential Diagnosis)

Condición diferencial Características clínicas, bioquímicas e imagenológicas distintivas
Angina de Ludwig Celulitis de los espacios submandibular y sublingual bilateral de progresión rápida, originada a partir de una infección odontogénica; se caracteriza por induración submandibular leñosa, elevación del piso de la boca, sialorrea y trismus grave, distinta de la macroglosia anatómica aislada 2.2.1.
Epiglotitis aguda Inflamación bacteriana grave (típicamente por Haemophilus influenzae o estreptococos) que se presenta con fiebre alta repentina, odinofagia intensa, estridor inspiratorio, sialorrea y el clásico «signo del pulgar» en radiografías laterales de tejidos blandos de cuello 2.2.1.
Trauma y fracturas de columna cervical Inestabilidad estructural aguda posterior a un impacto de alta energía, caracterizada por dolor cervical intenso, déficits neurológicos e incapacidad para extender el cuello, lo que imposibilita la alineación estándar en posición de olfateo 3.2.5.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) Colapso nocturno crónico de la vía aérea superior asociado con obesidad, redundancia de tejidos blandos faríngeos y puntuaciones elevadas de Mallampati, pero sin una etiología inflamatoria o traumática aguda 2.2.2.

Protocolo de manejo y tratamiento (Management & Treatment Protocol)

  • Estabilización inicial y reanimación:
    • Garantizar el acceso inmediato a succión, equipo de ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM) y un carro de vía aérea difícil de múltiples tamaños.
    • Colocar al paciente adulto en la clásica «posición de olfateo» (flexión cervical baja y extensión de la articulación atlanto-occipital) para alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo 3.1.2, 3.2.5.
    • Realizar preoxigenación con FiO2 al 100% mediante una mascarilla facial ajustada durante 3 minutos (o 8 respiraciones de capacidad vital) para maximizar las reservas de oxígeno de la capacidad residual funcional antes de la inducción.
  • Terapia médica / farmacológica de primera línea (con dosis exacta para adultos):
    • Agentes inductores: Administrar propofol 1.5–2.5 mg/kg IV, etomidato 0.2–0.3 mg/kg IV (preferido en pacientes hemodinámicamente inestables) o ketamina 1.0–2.0 mg/kg IV.
    • Bloqueo neuromuscular: Para facilitar condiciones óptimas de intubación y prevenir el laringospasmo, administrar rocuronio 0.6–1.2 mg/kg IV (con sugammadex 16 mg/kg IV disponible para reversión inmediata si se presenta un escenario de imposibilidad de intubación y oxigenación) o succinilcolina 1.5 mg/kg IV (contraindicada en hiperpotasemia grave, quemaduras o enfermedad neuromuscular).
    • Maniobras adyuvantes: Aplicar presión BURP (presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha / Backward, Upward, Rightward Pressure) sobre el cartílago tiroides para mejorar las vistas de Cormack-Lehane Grado 2 o 3 durante la laringoscopia 3.2.5.
  • Indicaciones quirúrgicas / intervencionistas:
    • Para vías aéreas difíciles anticipadas (Mallampati Clase III/IV combinados con otros factores de riesgo), realizar una intubación con fibra óptica con el paciente despierto bajo anestesia tópica (p. ej., nebulización con lidocaína al 4% e inyección transtracheal) para preservar la ventilación espontánea.
    • Ante vistas inesperadas de Cormack-Lehane Grado 3 o 4 durante la inducción de secuencia rápida, transicionar de inmediato a un videolaringoscopio (p. ej., GlideScope) o insertar un dispositivo supraglótico de segunda generación (p. ej., i-gel o ProSeal LMA) como conducto para la oxigenación de rescate o la intubación guiada por fibra óptica 3.1.3, 3.2.4.
    • Realizar cricotiroidotomía quirúrgica de emergencia utilizando la técnica de bisturí-bougie-tubo si ocurre una falla completa de la vía aérea y desaturación 3.2.4.
  • Parámetros de monitorización clínica y de enfermería:
    • Signos vitales continuos: Monitorización permanente de la frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva (o arterial invasiva), trazado electrocardiográfico y pulsioximetría continua (SpO2) para detectar caídas rápidas en la saturación de oxígeno.
    • Capnografía de onda (EtCO2): Monitorización obligatoria mediante capnografía cuantitativa tras la intubación para confirmar de manera inequívoca la colocación correcta del tubo endotraqueal en la tráquea.
    • Signos de alarma (Red Flags): Desaturación rápida por debajo del 92%, bradicardia refleja por hipoxia severa, resistencia excesiva a la ventilación con mascarilla, ausencia de onda de capnografía y visualización de emesis o sangrado activo en la vía aérea.

Complicaciones y pronóstico (Complications & Prognosis)

  • Complicaciones agudas de la vía aérea: Encefalopatía hipóxica, paro cardíaco secundario a desaturación prolongada, intubación esofágica con reconocimiento tardío, neumonitis por aspiración de contenido gástrico, traumatismo dental, laceración de la mucosa faríngea y edema laríngeo posterior a la extubación grave 2.2.2.
  • Morbilidad y mortalidad: La intubación difícil o fallida no anticipada sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionada con la anestesia, representando una proporción significativa de paros cardíacos perioperatorios prevenibles y crisis de la vía aérea de emergencia 2.2.2.
  • Factores pronósticos y de documentación: El pronóstico es excepcionalmente favorable cuando la anatomía de la vía aérea de alto riesgo se identifica preoperatoriamente y se maneja con algoritmos estructurados. Los protocolos institucionales exigen registrar las puntuaciones exactas de Mallampati y los grados de Cormack-Lehane en la historia clínica electrónica permanente, emitir una carta escrita de advertencia de vía aérea difícil para el paciente e inscribir los datos en registros nacionales de vías aéreas difíciles para proteger al paciente durante futuros encuentros anestésicos 3.2.4.