Il punteggio di Rockall per emorragia gastrointestinale superiore (Rockall score for upper GI bleeding) è un sistema di punteggio prognostico clinico universalmente riconosciuto e validato, progettato per stimare il rischio di risanguinamento e mortalità nei pazienti che si presentano con un'emorragia gastrointestinale superiore acuta 1. Integrando parametri clinici di base — quali l'età del paziente, la stabilità emodinamica e le principali condizioni comorbide — insieme a specifici reperti endoscopici (inclusi la diagnosi e i segni di recente emorragia), il punteggio di Rockall fornisce ai clinici un quadro oggettivo per guidare il triage, determinare l'urgenza degli interventi terapeutici e allocare efficacemente le risorse di terapia intensiva 1.

Eziologia e fattori di rischio (Etiology & Risk Factors)

  • Ulcerosa peptica (Peptic Ulcer Disease, PUD): Responsabile di circa il 50% di tutti gli episodi di sanguinamento gastrointestinale superiore, comprende ulcere gastriche o duodenali aggravate dall'infezione da Helicobacter pylori o da erosione mucosa indotta da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) 1.
  • Gastrite e duodenite erosiva (Erosive Gastritis and Duodenitis): Infiammazione della mucosa derivante da stress fisiologico acuto, risposta infiammatoria sistemica, uso di alcol o esposizione cronica a farmaci 1.
  • Varici esofagee (Esophageal Varices): Circoli collaterali portosistemici sottomucosi che insorgono secondariamente a ipertensione portale (tipicamente da cirrosi avanzata), predisposte a rottura catastrofica e massiccia emorragia 1.
  • Lacerazioni di Mallory-Weiss (Mallory-Weiss Tears): Lacerazioni mucose longitudinali a livello della giunzione gastroesofagea precipitate da conati severi, vomito o colpi di tosse 1.
  • Neoplasie (Malignancies): Adenocarcinoma gastrico, carcinoma squamocellulare esofageo o tumori stromali gastrointestinali (GIST) che causano lesioni mucose friabili e ulcerate soggette a sanguinamento cronico o acuto 1.
  • Anomalie vascolari (Vascular Anomalies): Lesioni di Dieulafoy (arterie sottomucose anormalmente grandi che erodono la mucosa) ed ectasia vascolare antrale gastrica (GAVE) 1.
  • Fattori di rischio sistemici (Systemic Risk Factors): Età avanzata, malattia renale cronica, coagulopatie, terapia concomitante con antiaggreganti o anticoagulanti e gravi comorbilità multiorgano 1.

Fisiopatologia (Pathophysiology)

L'emorragia gastrointestinale superiore acuta origina prossimalmente al legamento di Treitz, comprendendo la patologia a carico di esofago, stomaco e duodeno. La cascata fisiopatologica fondamentale viene innescata dalla rottura strutturale della barriera mucosa o dell'integrità vascolare, che espone i vasi sanguigni arteriosi o venosi sottomucosi sottostanti all'azione dell'acido gastrico, della pepsina e dello stress di taglio meccanico. Quando strutture arteriose — come l'arteria gastroduodenale nelle ulcere duodenali posteriori — subiscono un'erosione, si sviluppa rapidamente un'emorragia intraluminale ad alta pressione. La conseguente perdita di volume intravascolare innesca meccanismi di compenso omeostatico, tra cui vasocostrizione mediata dal sistema simpatico, tachicardia e aumento della contrattilità miocardica, progettati per mantenere la perfusione degli organi vitali. Tuttavia, se la velocità della perdita ematica supera le risposte di compenso, la pressione arteriosa sistemica diminuisce, culminando in shock emorragico, ipoperfusione tissutale e metabolismo cellulare anaerobio. Nei pazienti con epatopatia cronica, il sanguinamento variceale si sviluppa quando l'elevata pressione nei sinusoidi epatici dilata le vie collaterali nell'esofago inferiore e nel cardias gastrico; questi vasi a parete sottile sono privi di uno strato muscolare di supporto e si rompono facilmente in seguito a lievi aumenti della pressione intra-addominale o intraluminale, producendo un'emorragia severa e inarrestabile indipendentemente dall'acido gastrico.

Flusso di gestione del punteggio di Rockall per emorragia digestiva alta (Rockall score for upper GI bleeding) 1 Triage iniziale e rianimazione Valutazione delle vie aeree, del circolo e accesso venoso di grosso calibro 2 Punteggio pre-endoscopico Valutazione di età, stato di shock e comorbidità prima dell'endoscopia 3 EGD urgente entro 24h Identificazione della lesione e stigmata di recente emorragia 4 Punteggio completo e terapia Calcolo finale del punteggio di Rockall e gestione medica o endoscopica

Presentazione clinica e segni classici (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Anamnesi e sintomi cardinali (History & Cardinal Symptoms): I pazienti si presentano classicamente con ematemesi (sangue rosso vivo o vomito "a fondo di caffè", che riflette l'ossidazione dell'emoglobina da parte dell'acido gastrico), melena (feci scure, picee, maleodoranti che indicano sangue digerito per almeno 14 ore dai batteri enterici) o ematochezia in presenza di un'emorragia digestiva superiore estremamente rapida e con transito accelerato. I sintomi concomitanti includono frequentemente affaticamento generalizzato, stordimento, sincope, dispnea da sforzo e dolore epigastrico o retrosternale 1.
  • Esame obiettivo e segni clinici eponimici (Physical Examination & Named Clinical Signs): La valutazione al letto del malato si concentra principalmente sulla stabilità emodinamica. La tachicardia (frequenza cardiaca > 100 battiti al minuto) e l'ipotensione ortostatica sono indicatori precoci di significativa deplezione di volume (> 15% di perdita ematica). La grave ipovolemia si manifesta con ipotensione conclamata, estremità fredde e sudate, alterazione dello stato mentale e ritardo nel riempimento capillare. L'esame dell'addome può rivelare dolorabilità epigastrica nella malattia ulcerosa peptica, splenomegalia, ascite, caput medusae e ittero suggestivi di ipertensione portale e malattia epatica cronica. Le stigmata di epatopatia cronica (teleangectasie a ragno, eritema palmare) e l'esplorazione rettale digitale che conferma la melena rappresentano tappe fondamentali dell'esame obiettivo 1.

Iter diagnostico e interpretazione (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalità diagnostica / Test Reperti clinici, radiologici e di laboratorio attesi
Indagine gold standard (Gold-Standard Investigation)Esophagogastroduodenoscopy (EGD) urgente eseguita entro 24 ore dal ricovero; identifica l'esatta sede del sanguinamento, classifica le ulcere secondo la classificazione di Forrest e consente l'emostasi terapeutica.
Pannello di laboratorio (Laboratory Panel)Emocromo completo (CBC) che mostra anemia normocitica o microcitica (sebbene l'emoglobina possa essere inizialmente normale a causa dell'emoconcentrazione acuta); rapporto azotemia/creatinina (BUN/creatinine ratio) elevato (> 30:1) dovuto alla digestione e all'assorbimento delle proteine ematiche nel tenue e ad azotemia prerenale; valutazione della coagulopatia tramite PT/INR, PTT e fibrinogeno; pannelli elettrolitici e renali di base.
Imaging e radiologia (Imaging / Radiology)Angio-TC multifasica con mezzo di contrasto (CTA) indicata in caso di massiccia emorragia in corso in cui l'endoscopia sia oscurata dal sangue o quando si pianifichi un'embolizzazione radiologico-interventistica o chirurgica; ecografia addominale per valutare la malattia epatica cronica, l'ipertensione portale e i circoli collaterali portosistemici.
ECG, istopatologia e procedure (ECG / Histopathology / Procedural)ECG a 12 derivazioni per escludere ischemia miocardica o sindrome coronarica acuta secondaria a ischemia da aumentata richiesta (infarto miocardico di tipo 2) indotta da perdita di sangue acuta e tachicardia; esame istopatologico delle biopsie endoscopiche per valutare la presenza di neoplasie e confermare l'infezione da Helicobacter pylori.

Stadiazione, classificazione e sistemi di punteggio (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

Criterio, stadio o componente del punteggio Soglia clinica, punteggio e implicazione gestionale
Età (Years)< 60 anni (0 punti); 60–79 anni (1 punto); ≥ 80 anni (2 punti). Un'età avanzata è fortemente correlata a una ridotta riserva fisiologica e a una maggiore mortalità.
Stato di shock ed emodinamica (Shock Status)Assenza di shock: PA sistolica ≥ 100 mmHg, frequenza cardiaca < 100 bpm (0 punti); Tachicardia: PA sistolica ≥ 100 mmHg, frequenza cardiaca ≥ 100 bpm (1 punto); Ipotensione: PA sistolica < 100 mmHg (2 punti). Riflette il grado di deplezione acuta del volume intravascolare.
Comorbidità (Comorbidity)Assenza di importanti malattie comorbide (0 punti); insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica o altra grave morbilità (2 punti); insufficienza renale, insufficienza epatica o neoplasia disseminata (3 punti). Quantifica la vulnerabilità di base allo stress fisiologico.
Diagnosi endoscopica (Endoscopic Diagnosis)Lacerazione di Mallory-Weiss, nessuna patologia identificata o assenza di macchie di recente emorragia (0 punti); tutte le altre diagnosi quali ulcera gastrica o duodenale, erosioni, esofagite (1 punto); neoplasia gastrointestinale superiore (2 punti). Stabilisce il rischio intrinseco di sanguinamento della lesione.
Principali stigmata di recente emorragia (Major Stigmata of Recent Hemorrhage, SRH)Nessuna o solo macchia scura (0 punti); sangue nel tratto gastrointestinale superiore, sanguinamento attivo, vaso visibile o coagulo aderente (2 punti). Guida la necessità immediata di emostasi endoscopica e di un monitoraggio intensivo post-procedura.
Interpretazione del punteggio di Rockall totale (Total Rockall Score Interpretation)Il punteggio pre-endoscopico varia da 0 a 7; il punteggio completo varia da 0 a 11. Un punteggio totale ≤ 2 indica un basso rischio di risanguinamento e mortalità (prognosi favorevole), mentre un punteggio ≥ 6 segnala un alto rischio che richiede una rianimazione aggressiva, una pronta terapia endoscopica e uno stretto monitoraggio in un'unità di terapia intensiva o sub-intensiva.

Diagnosi differenziale (Differential Diagnosis)

Condizione in diagnosi differenziale Caratteristiche cliniche, biochimiche e di imaging distintive
Emorragia gastrointestinale inferiore (Lower Gastrointestinal Bleeding)Presentazione tipicamente caratterizzata da ematochezia o feci meleniche scure ma con transito rapido, piuttosto che melena classica o ematemesi; l'endoscopia digestiva alta è negativa; l'aspirato nasogastrico è limpido e negativo per la presenza di sangue.
Emottisi (Hemoptysis)Espettorazione di sangue rosso vivo e schiumoso emesso con i colpi di tosse dalle vie respiratorie; solitamente preceduta da sintomi polmonari, alterazioni radiologiche toraciche e reperti endoscopici gastrointestinali negativi.
Pseudo-melena (alimentare o farmacologica)Feci scure causate dall'ingestione di bismuto subsalicilato, integrazione di ferro, mirtilli o carbone attivo; il test per il sangue occulto fecale (guaiaco o immunochimico) è negativo e mancano i segni sistemici di perdita ematica acuta.
Fistola aorto-enterica (Aortoenteric Fistula)Emorragia gastrointestinale superiore catastrofica in pazienti con storia di intervento di riparazione di aneurisma dell'aorta addominale o posizionamento di protesi aortica; si presenta classicamente con un sanguinamento "sentinella" seguito da una massiccia emorragia exsanguinante; diagnosticata tramite angio-TC urgente con mezzo di contrasto.

Protocollo di gestione e trattamento (Management & Treatment Protocol)

  • Stabilizzazione iniziale e rianimazione (Initial Stabilization & Resuscitation): Valutazione immediata e mantenimento delle vie aeree, della respirazione e del circolo (ABC). Posizionare accessi venosi periferici di grosso calibro (due cateteri da 18-gauge o superiori) o un accesso venoso centrale. Somministrare una rapida rianimazione con fluidi cristalloidi (soluzione fisiologica o Ringer lattato); trasfondere globuli rossi concentrati (PRBCs) con un target di soglia conservativo di emoglobina pari a 7,0 g/dL (o 8,0 g/dL nei pazienti con pregressa malattia cardiovascolare). Correggere le gravi coagulopatie o la trombocitopenia con plasma fresco congelato, piastrine o concentrati di complessi protrombinici secondo le indicazioni cliniche. Per i pazienti con sospetto sanguinamento variceale, avviare immediatamente la terapia farmacologica vasoattiva (somatostatina, octreotide o terlipressina) alla presentazione prima di eseguire l'endoscopia.
  • Terapia medica e farmacologica di prima linea con dosaggi esatti per adulti (First-Line Medical / Pharmacological Therapy): Somministrare immediatamente una terapia endovenosa ad alte dosi con inibitori di pompa protonica (PPI) in caso di sospetta emorragia digestiva superiore non variceale: pantoprazolo o esomeprazolo in bolo endovenoso da 80 mg, seguito da un'infusione continua di 8 mg/h per 72 ore. Per il sospetto sanguinamento variceale, somministrare octreotide in bolo endovenoso da 50 mcg seguito da un'infusione continua di 50 mcg/h per 2-5 giorni, insieme a una profilassi antibiotica empirica con ceftriaxone endovenoso 1 g ogni 24 ore (o norfloxacina 400 mg per os due volte al giorno) per prevenire la peritonite batterica spontanea e la mortalità correlata a infezioni nei pazienti cirrotici.
  • Indicazioni chirurgiche e interventistiche (Surgical / Interventional Indications): EGD terapeutica urgente entro 24 ore dalla presentazione mediante coagulazione termica, emoclip o terapia iniettiva (adrenalina combinata con sclerosante) per la presenza di stigmata di sanguinamento ad alto rischio. Se l'emostasi endoscopica fallisce o risulta tecnicamente non fattibile a causa di un'emorragia attiva massiccia, procedere immediatamente all'embolizzazione arteriosa transcatetere (TAE) tramite radiologia interventistica o a un intervento chirurgico (es. sutura dell'ulcera, gastrectomia o interventi di derivazione per varici refrattarie).

Complicanze e prognosi (Complications & Prognosis)

  • Le principali complicanze acute includono emorragia ricorrente (risanguinamento), shock ipovolemico, polmonite ab ingestis, aritmie cardiache, infarto miocardico e danno renale acuto secondario a protratta azotemia prerenale. Le complicanze croniche sono prevalentemente correlate alla malattia epatica cronica di base (encefalopatia epatica, sindrome epatorenale) o all'anemia ricorrente. La mortalità globale per emorragia gastrointestinale superiore acuta varia dal 2% al 10%, ma aumenta drasticamente nei pazienti anziani e in quelli con punteggi di Rockall elevati (punteggi ≥ 6), evidenziando la vitale utilità prognostica del sistema di punteggio di Rockall nell'identificare le coorti a rischio elevato che richiedono una gestione multidisciplinare aggressiva 1,3.