Puntuación de Rockall para la hemorragia digestiva alta (Rockall score for upper GI bleeding) es un sistema de puntuación pronóstica clínica validado y de reconocimiento universal, diseñado para estimar el riesgo de resangrado y mortalidad en pacientes que se presentan con hemorragia digestiva alta aguda 1. Al integrar parámetros clínicos basales —tales como la edad del paciente, la estabilidad hemodinámica y las comorbilidades mayores— junto con hallazgos endoscópicos específicos (incluyendo el diagnóstico y los signos de hemorragia reciente), la puntuación de Rockall proporciona a los clínicos un marco objetivo para guiar el triaje, determinar la urgencia de las intervenciones terapéuticas y asignar los recursos de cuidados críticos de manera eficaz 1.

Etiología y factores de riesgo (Etiology & Risk Factors)

  • Enfermedad ulcerosa péptica (Peptic Ulcer Disease): Representa aproximadamente el 50% de todos los episodios de hemorragia digestiva alta; comprende úlceras gástricas o duodenales exacerbadas por la infección por Helicobacter pylori o por la erosión mucosa debida al uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 1.
  • Gastritis erosiva y duodenitis (Erosive Gastritis and Duodenitis): Inflamación de la mucosa derivada del estrés fisiológico agudo, de una respuesta inflamatoria sistémica, del consumo de alcohol o de la exposición farmacológica crónica 1.
  • Várices esofágicas (Esophageal Varices): Colaterales portosistémicas submucosas secundarias a hipertensión portal (típicamente debida a cirrosis avanzada), las cuales son propensas a una ruptura catastrófica y a una hemorragia masiva 1.
  • Desgarros de Mallory-Weiss (Mallory-Weiss Tears): Laceraciones mucosas longitudinales en la unión esofagogástrica precipitadas por arcadas severas, vómitos o tos 1.
  • Neoplasias (Malignancies): Adenocarcinoma gástrico, carcinoma epidermoide de esófago o tumores estromales gastrointestinales (GIST) que provocan lesiones mucosas friables y ulceradas susceptibles de sangrado crónico o agudo 1.
  • Anomalías vasculares (Vascular Anomalies): Lesiones de Dieulafoy (arterias submucosas anormalmente grandes que erosionan la mucosa) y ectasia vascular antral gástrica (GAVE) 1.
  • Factores de riesgo sistémicos (Systemic Risk Factors): Edad avanzada, enfermedad renal crónica, coagulopatías, terapia antiplaquetaria o anticoagulante concurrente y comorbilidades multiorgánicas graves 1.

Fisiopatología (Pathophysiology)

La hemorragia digestiva alta aguda se origina proximal al ligamento de Treitz, abarcando patologías del esófago, el estómago y el duodeno. La cascada fisiopatológica fundamental se inicia con la alteración estructural de la barrera mucosa o de la integridad vascular, lo que expone los vasos sanguíneos arteriales o venosos de la submucosa al ácido gástrico, a la pepsina y al estrés mecánico por cizallamiento. Cuando se erosionan estructuras arteriales —como la arteria gastroduodenal en las úlceras duodenales posteriores—, se produce rápidamente una hemorragia intraluminal de alta presión. La consiguiente pérdida de volumen intravascular desencadena mecanismos compensadores homeostáticos, tales como vasoconstricción mediada por el sistema simpático, taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica, diseñados para mantener la perfusión de los órganos vitales. No obstante, si la velocidad de la pérdida hemática supera las respuestas compensadoras, la presión arterial sistémica disminuye, culminando en shock hemorrágico, hipoperfusión tisular y metabolismo celular anaerobio. En pacientes con hepatopatía crónica, el sangrado variceal se desarrolla cuando el aumento de la presión sinusoidal hepática dilata las vías colaterales en el esófago distal y el cardias gástrico; estos vasos de pared delgada carecen de una capa muscular de soporte y se rompen con facilidad ante pequeños incrementos de la presión intraabdominal o intraluminal, generando una hemorragia grave e incontenible independiente del ácido gástrico.

Flujograma de evaluación y manejo de la puntuación de Rockall (Rockall score for upper GI bleeding) 1 Evaluación Preendoscópica Cálculo inicial basado en edad, estado de shock y comorbilidades para el triaje temprano 2 Reanimación Hemodinámica Establecer accesos vasculares, reposición de volumen y transfusión restrictiva según metas 3 Endoscopia Urgente Realización de EGD dentro de las primeras 24 horas para identificar la lesión y aplicar hemostasia 4 Puntuación Completa y Manejo Integración de hallazgos endoscópicos para definir el nivel de cuidados intensivos o alta

Presentación clínica y signos clásicos (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Historia y síntomas cardinales (History & Cardinal Symptoms): Los pacientes se presentan clásicamente con hematemesis (sangre roja brillante o vómitos en "posos de café" que reflejan la oxidación de la hemoglobina por el ácido gástrico), melena (heces oscuras, alquitranadas y de olor fétido que indican sangre digerida durante al menos 14 horas por bacterias entéricas) o hematoquecia en el contexto de una hemorragia digestiva alta extremadamente rápida y con tránsito acelerado. Los síntomas concomitantes incluyen con frecuencia fatiga generalizada, mareo, síncope, disnea de esfuerzo y dolor epigástrico o retroesternal 1.
  • Exploración física y signos clínicos epónimos (Physical Examination & Named Clinical Signs): La evaluación a pie de cama se centra principalmente en la estabilidad hemodinámica. La taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto) y la hipotensión ortostática son indicadores precoces de una depleción significativa de volumen (> 15% de pérdida sanguínea). La hipovolemia grave se manifiesta con hipotensión evidente, extremidades frías y sudorosas, alteración del estado mental y retraso en el llenado capilar. La exploración abdominal puede revelar dolor a la palpación en el epigastrio en la enfermedad ulcerosa péptica, esplenomegalia, ascitis, cabeza de medusa e ictericia sugerentes de hipertensión portal y hepatopatía crónica. Los estigmas de enfermedad hepática crónica (arañas vasculares, eritema palmar) y el tacto rectal que confirma la melena son hitos críticos en la exploración física 1.

Estudio diagnóstico e interpretación (Diagnostic Workup & Interpretation)

Modalidad diagnóstica / Prueba Hallazgo clínico, radiológico o de laboratorio esperado
Investigación de referencia (Gold-Standard Investigation) Esofagogastroduodenoscopia (EGD) urgente realizada dentro de las primeras 24 horas del ingreso; identifica el origen exacto del sangrado, clasifica las úlceras según la escala de Forrest y permite realizar la hemostasia terapéutica.
Panel de laboratorio (Laboratory Panel) Hemograma completo que muestra anemia normocítica o microcítica (aunque la hemoglobina puede ser normal al principio debido a la hemoconcentración aguda); relación nitrógeno ureico en sangre (BUN) a creatinina elevada (> 30:1) por la digestión y absorción de proteínas sanguíneas en el intestino delgado y azoemia prerrenal; evaluación de coagulopatía mediante tiempo de protrombina (TP/INR), TTPa y fibrinógeno; además de electrolitos basales y perfil renal.
Imágenes / Radiología (Imaging / Radiology) Angio-TC multicorte con contraste indicada en hemorragias masivas continuas donde la visión endoscópica está oscurecida por la sangre o cuando se contempla la embolización quirúrgica o por radiología intervencionista; ecografía abdominal para valorar enfermedad hepática crónica, hipertensión portal y colaterales portosistémicas.
ECG / Histopatología / Procedimientos (ECG / Histopathology / Procedural) ECG de 12 derivaciones para descartar isquemia miocárdica o síndrome coronario agudo secundario a isquemia por demanda (infarto de miocardio tipo 2) inducida por la pérdida aguda de sangre y la taquicardia; examen histopatológico de biopsias endoscópicas para evaluar malignidad y confirmar la infección por Helicobacter pylori.

Estadificación, clasificación y sistemas de puntuación (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

Criterio / Estadios / Componente de la puntuación Umbral clínico, puntuación e implicación en el manejo
Edad (Años) < 60 años (0 puntos); 60–79 años (1 punto); ≥ 80 años (2 puntos). Una mayor edad se correlaciona fuertemente con una menor reserva fisiológica y un incremento de la mortalidad.
Estado de shock (Hemodinámica) Sin shock: Presión arterial sistólica ≥ 100 mmHg, frecuencia cardíaca < 100 lpm (0 puntos); Taquicardia: Presión arterial sistólica ≥ 100 mmHg, frecuencia cardíaca ≥ 100 lpm (1 punto); Hipotensión: Presión arterial sistólica < 100 mmHg (2 puntos). Refleja el grado de depleción aguda del volumen intravascular.
Comorbilidad (Comorbidity) Sin enfermedad comorbida mayor (0 puntos); Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica u otra morbilidad importante (2 puntos); Insuficiencia renal, insuficiencia hepática o neoplasia diseminada (3 puntos). Cuantifica la vulnerabilidad basal ante el estrés fisiológico.
Diagnóstico endoscópico (Endoscopic Diagnosis) Desgarro de Mallory-Weiss, ausencia de patología identificada o sin manchas de hemorragia reciente (0 puntos); Todos los demás diagnósticos como úlcera gástrica o duodenal, erosiones o esofagitis (1 punto); Neoplasia digestiva alta (2 puntos). Establece el riesgo intrínseco de sangrado de la lesión.
Estigmas mayores de hemorragia reciente (SRH) Ninguno o mancha oscura exclusivamente (0 puntos); Sangre en el tracto digestivo alto, sangrado activo, vaso visible o coágulo adherido (2 puntos). Guía la necesidad inmediata de hemostasia endoscópica y monitorización intensiva posterior al procedimiento.
Interpretación de la puntuación de Rockall total La puntuación preendoscopia oscila entre 0 y 7; la puntuación completa oscila entre 0 y 11. Una puntuación total ≤ 2 indica un bajo riesgo de resangrado y mortalidad (pronóstico favorable), mientras que una puntuación ≥ 6 denota un alto riesgo que requiere una reanimación agresiva, terapia endoscópica rápida y monitorización estrecha en una unidad de cuidados intermedios o intensivos.

Diagnóstico diferencial (Differential Diagnosis)

Condición diferencial Características clínicas, bioquímicas e imagenológicas distintivas
Hemorragia digestiva baja (Lower Gastrointestinal Bleeding) Presentación típica con hemoquecia o heces de color marrón rojizo en lugar de melena o hematemesis; la endoscopia digestiva alta es negativa; el aspirado nasogástrico es claro y negativo para sangre.
Hemoptisis (Hemoptysis) Expectoración de sangre roja brillante y espumosa expulsada por la tos desde el tracto respiratorio; por lo general precedida por síntomas pulmonares, imagen torácica anormal y hallazgos endoscópicos gastrointestinales negativos.
Pseudomelena (Dietética o farmacológica) Heces oscuras causadas por la ingestión de subsalicilato de bismuto, suplementos de hierro, arándanos o carbón activado; la prueba de sangre oculta en heces (guayaco o inmunológica) es negativa y los signos sistémicos de pérdida aguda de sangre están ausentes.
Fístula aortoentérica (Aortoenteric Fistula) Hemorragia digestiva alta catastrófica en pacientes con antecedentes de reparación de aneurisma de aórtica abdominal o colocación de injerto aórtico; clásicamente se presenta con un "sangrado centinela" seguido de una hemorragia masiva exsangüinante; diagnosticada mediante angio-TC con contraste urgente.

Protocolo de manejo y tratamiento (Management & Treatment Protocol)

  • Estabilización inicial y reanimación (Initial Stabilization & Resuscitation): Evaluación y mantenimiento inmediatos de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC). Establecer un acceso intravenoso periférico de calibre grueso (dos vías de calibre 18 o superior) o un acceso venoso central. Administrar reanimación rápida con líquidos cristaloides (suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato); transfundir concentrados de hematíes apuntando a un umbral de hemoglobina conservador de 7.0 g/dL (o 8.0 g/dL en pacientes con enfermedad cardiovascular previa). Corregir las coagulopatías graves o la trombocitopenia con plasma fresco congelado, plaquetas o concentrados de complejo protrombínico según esté indicado. En pacientes con sospecha de hemorragia variceal, iniciar terapia farmacológica vasoactiva (somatostatina, octreótido o terlipresina) de forma inmediata al ingreso antes de la endoscopia.
  • Tratamiento médico / farmacológico de primera línea (First-Line Medical / Pharmacological Therapy): Administrar tratamiento intravenoso con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a altas dosis de forma inmediata ante la sospecha de hemorragia digestiva alta no variceal: bolo intravenoso de pantoprazol o esomeprazol de 80 mg, seguido de una infusión continua de 8 mg/h durante 72 horas. Para la sospecha de hemorragia variceal, administrar un bolo intravenoso de octreótido de 50 mcg seguido de una infusión continua de 50 mcg/h durante 2 a 5 días, junto con antibioterapia profiláctica empírica con ceftraxona intravenosa 1 g cada 24 horas (o norfloxacino 40 mg por vía oral cada 12 horas) para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea y la mortalidad relacionada con infecciones en pacientes cirróticos.
  • Indicaciones quirúrgicas / intervencionistas (Surgical / Interventional Indications): EGD terapéutica urgente dentro de las primeras 24 horas de la presentación utilizando coagulación térmica, hemoclips o terapia de inyección (epinefrina combinada con agentes esclerosantes) para estigmas de sangrado de alto riesgo. Si la hemostasia endoscópica falla o resulta técnicamente inviable debido a una hemorragia activa masiva, proceder de inmediato a la embolización arterial transcatéter (EAT) mediante radiología intervencionista o intervención quirúrgica (p. ej., sutura de úlcera, gastrectomía o procedimientos de derivación para várices refractarias).

Complicaciones y pronóstico (Complications & Prognosis)

  • Las complicaciones agudas principales incluyen hemorragia recurrente (resangrado), shock hipovolémico, neumonía por aspiración, arritmias cardíacas, infarto de miocardio y lesión renal aguda secundaria a azoemia prerrenal mantenida. Las complicaciones crónicas están relacionadas fundamentalmente con la hepatopatía crónica subyacente (encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal) o la anemia recurrente. La mortalidad global de la hemorragia digestiva alta aguda oscila entre el 2% y el 10%, pero se eleva de forma pronunciada en pacientes ancianos y en aquellos con puntuaciones de Rockall altas (puntuaciones ≥ 6), lo que subraya la vital utilidad pronóstica del sistema de puntuación de Rockall para identificar a los subgrupos de alto riesgo que requieren un manejo multidisciplinario intensivo 1,3.