Sepsis e shock settico (Criteri Sepsis-3) rappresentano una sindrome clinica a potenziale evoluzione fatale definita da una risposta dell'ospite all'infezione gravemente disregolata, che determina un'alterazione funzionale d'organo acuta e marcata4,5. Secondo le definizioni internazionali del consenso Sepsis-3, la sepsi viene identificata in presenza di un'infezione sospetta o accertata associata a un incremento acuto pari o superiore a 2 punti del punteggio di insufficienza d'organo sequenziale (Sequential Organ Failure Assessment - SOFA)5. Lo shock settico individua un sottotipo clinico di sepsi caratterizzato da gravi anomalie circolatorie, cellulari e metaboliche, in cui persistono ipotensione e la necessità di ricorrere a farmaci vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media (Mean Arterial Pressure - MAP) di almeno 65 mmHg, accompagnate da una concentrazione di lattato sierico superiore a 2,0 mmol/L nonostante un'adeguata rianimazione con liquidi intravascolari5. Tale condizione rappresenta una delle principali cause di ricovero in terapia intensiva e di mortalità intraospedaliera a livello globale, e richiede un riconoscimento tempestivo, un inquadramento diagnostico mirato e interventi terapeutici basati su protocolli rigorosi4,7.

Eziologia e fattori di rischio

  • Comuni patogeni batterici: L'infezione è frequentemente causata da bacilli Gram-negativi (tra cui Escherichia coli, specie di Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa) e da cocchi Gram-positivi (inclusi Staphylococcus aureus, sia sensibile che resistente alla meticillina, e Streptococcus pneumoniae)1,7.
  • Eziologie fungine e virali: La sepsi fungina (sostenuta da specie di Candida) si manifesta prevalentemente in pazienti immunodepressi, portatori di cateteri vascolari a permanenza o sottoposti a terapie prolungate con antibiotici ad ampio spettro; anche i patogeni virali (come i virus dell'influenza o i coronavirus) possono innescare cascate settiche gravi4,7.
  • Sedi primarie d'infezione: I siti anatomici di origine più frequenti comprendono l'apparato respiratorio (polmonite), l'apparato genitourinario (urosepsi, pielonefrite), la cavità addominale (peritonite, colangite, diverticolite) e i tessuti cutanei o molli (cellulite, fascite necrotizzante, infezioni legate a dispositivi intravascolari)4,7.
  • Fattori di rischio dell'ospite: L'età avanzata (superiore a 65 anni), le condizioni di estrema vulnerabilità, le comorbilità croniche (diabete mellito, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica, scompenso cardiaco, neoplasie maligne), l'immunosoppressione (trattamenti chemioterapici, trapianti d'organo solido, asplenia) e la presenza di dispositivi medici impiantati o a permanenza (cateteri venosi centrali, cateteri vescicali) aumentano in modo significativo la suscettibilità e la mortalità1,7.

Fisiopatologia

La fisiopatologia della sepsi prende avvio dall'interazione tra i pattern molecolari associati ai patogeni invasivi (Pathogen-Associated Molecular Patterns - PAMPs) — come i lipopolisaccaridi dei batteri Gram-negativi o i peptidoglicani dei Gram-positivi — e i recettori di riconoscimento dell'ospite, tra cui i recettori Toll-like presenti sulle cellule immunitarie ed endoteliali5,7. Questo riconoscimento attiva una massiccia cascata pro-infiammatoria precoce, caratterizzata dal rilascio di fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa), interleuchina-1 beta (IL-1beta) e interleuchina-6 (IL-6), successivamente contrastata da una risposta antinfiammatoria compensatoria7. La concomitante attivazione dei sistemi umorali, tra cui la cascata del complemento, la via della coagulazione e il sistema callicreina-chinina, conduce a una diffusa attivazione e lesione endoteliale7. La disfunzione endoteliale provoca una marcata vasodilatazione sistemica, perdita del tono vascolare (dovuta all'upregulation della sintasi inducibile dell'ossido nitrico) e aumento della permeabilità capillare, con conseguente stravaso di liquidi nel terzo spazio, edema tissutale e profonda ipovolemia intravascolare7. Parallelamente, l'aumentata espressione del fattore tissutale e la compromissione della fibrinolisi innescano fenomeni di trombosi microvascolare (coagulazione intravascolare disseminata), determinando ipossia tissutale localizzata, disfunzione metabolica cellulare, glicolisi anaerobia e il conseguente accumulo di lattato sierico7. Questa triade di ipossia cellulare e danno citopatico guida lo sviluppo della sindrome da disfunzione multiorgano (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS), che interessa i sistemi cardiovascolare, polmonare, renale, epatico e neurologico5,7.

Protocollo diagnostico e terapeutico per la sepsi e lo shock settico 1 Riconoscimento precoce Valutare i criteri di screening qSOFA e SOFA in presenza di sospetta infezione. 2 Esami e colture Eseguire 2 set di emocolture ed emogasanalisi con dosaggio del lattato sierico entro 1 ora. 3 Rianimazione idrica Infondere almeno 30 mL/kg di cristalloidi bilanciati in caso di ipotensione o lattato ≥4 mmol/L. 4 Terapia mirata Somministrare antibiotici ad ampio spettro e avviare la noradrenalina per mantenere la MAP ≥65 mmHg.

Presentazione clinica e segni classici

  • Anamnesi e sintomi cardinali: I pazienti si presentano frequentemente con febbre soggettiva, brividi scuotenti, malessere generale, astenia marcata, alterazione dello stato mentale, stato confusionale, letargia, oliguria o anuria, tachipnea e sintomi localizzati correlati alla sede primaria dell'infezione (quali disuria, tosse, dolore toracico pleuritico, dolore addominale o eritema localizzato)4,7.
  • Esame obiettivo e segni clinici peculiari: L'esame obiettivo evidenzia alterazioni dei parametri vitali, tra cui febbre (temperatura superiore a 38,3 °C) o ipotermia (temperatura inferiore a 36,0 °C), tachicardia (frequenza cardiaca superiore a 90 battiti al minuto), tachipnea (frequenza respiratoria superiore a 20 atti al minuto) e ipotensione (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg o pressione arteriosa media inferiore a 65 mmHg)5,7. Le manifestazioni cutanee possono variare da estremità calde e arrossate nelle fasi iniziali di shock iperdinamico a estremità fredde, pallide e marezzate, con tempo di capillarizzazione rallentato (superiore a 3 secondi), nello shock non compensato. La presenza di petecchie, porpora o ecchimosi può indicare una coagulazione intravascolare disseminata (CID) sottostante o infezioni da specifici patogeni come Neisseria meningitidis7. La valutazione neurologica dimostra spesso encefalopatia acuta, disorientamento o una riduzione del punteggio della scala di Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)5,7.

Iter diagnostico e interpretazione (laboratorio, diagnostica per immagini ed ECG/anatomia patologica)

Metodologia diagnostica / Esame Reperti clinici, radiologici o di laboratorio attesi
Indagine gold standardDue set di emocolture (ciascuno composto da un flacone aerobico e uno anaerobico prelevati da siti di venipuntura separati, oppure un set da ciascun catetere vascolare posizionato di recente) eseguiti prima della somministrazione della terapia antimicrobica, associati a dosaggi seriali del lattato sierico arterioso o venoso5,7.
Pannello di laboratorioEmocromo completo che evidenzia leucocitosi (conta dei globuli bianchi superiore a 12.000/microL) o leucopenia (inferiore a 4.000/microL) con incremento dei neutrofili immaturi (spostamento a sinistra superiore al 10%); trombocitopenia (conta piastrinica inferiore a 100.000/microL); coagulopatia con aumento del rapporto internazionale normalizzato (International Normalized Ratio - INR) e prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT); danno renale acuto caratterizzato da incremento della creatinina sierica e dell'azotemia (BUN); aumento della bilirubina totale e delle transaminasi indicativo di disfunzione epatica; e iperlattatemia (lattato sierico superiore a 2,0 mmol/L) espressione di ipoperfusione tissutale e metabolismo anaerobio5,7.
Diagnostica per immagini (Radiografia, Ecografia, TC, RM)Radiografia del torace per escludere infiltrati polmonari, addensamenti o versamenti pleurici indicativi di polmonite o sindrome da distress respiratorio acuto (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS); ecografia point-of-care (Point-of-Care Ultrasound - POCUS) o tomografia computerizzata (TC) dell'addome e della pelvi per identificare raccolte di liquido intraddominale, ascessi, colecistite o perforazione intestinale; ecografia renale o urografia TC per valutare un'eventuale uropatia ostruttiva o pielonefrite4,7.
ECG / Istopatologia / ProcedureElettrocardiogramma a 12 derivazioni per escludere sindromi coronariche acute, identificare lesioni miocardiche indotte dalla sepsi o tachiaritmie (come la fibrillazione atriale di nuova insorgenza); emogasanalisi arteriosa (Arterial Blood Gas - ABG) per valutare lo stato di ossigenazione (rapporto PaO2/FiO2) e l'acidosi metabolica; toracentesi diagnostica, paracentesi o puntura lombare in caso di sospetto empiema, peritonite batterica spontanea o meningite5,7.

Stadiazione, classificazione e sistemi di punteggio clinico

Criterio / Stadio / Componente del punteggio Soglia clinica, punteggio e implicazione terapeutica
Criteri Sepsis-3 (Infezione + Disfunzione d'organo)Infezione sospetta o documentata accompagnata da un incremento acuto di almeno 2 punti del punteggio SOFA. Segnala un elevato rischio di mortalità intraospedaliera superiore al 10%5.
Punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)Valuta sei sistemi d'organo (respiratorio, coagulativo, epatico, cardiovascolare, sistema nervoso centrale, renale) con punteggi da 0 a 4 per ciascuno. Si assume un punteggio basale pari a 0 in assenza di preesistente disfunzione d'organo. Un aumento acuto ≥2 definisce la sepsi5.
Strumento di screening rapido qSOFA (quick SOFA)Strumento di screening al letto del malato basato su tre parametri: frequenza respiratoria ≥22 atti/min, alterazione dello stato mentale (GCS <15) e pressione arteriosa sistolica ≤100 mmHg. Un punteggio ≥2 richiede un'immediata valutazione completa con il punteggio SOFA e la considerazione del trasferimento in terapia intensiva5.
Criteri definitivi di shock setticoIpotensione persistente che richiede terapia vasopressoria per mantenere una pressione arteriosa media (MAP) ≥65 mmHg E un livello di lattato sierico >2,0 mmol/L nonostante un'adeguata rianimazione con liquidi (≥30 mL/kg di cristalloidi)5.

Diagnosi differenziale

Condizione in diagnosi differenziale Caratteristiche cliniche, biochimiche e radiologiche distintive
Shock cardiogenoPrimario cedimento della pompa cardiaca caratterizzato da aumento della pressione venosa giugulare, edema polmonare alla radiografia del torace, estremità fredde, innalzamento dei biomarcatori cardiaci e basso indice cardiaco in assenza di vasodilatazione sistemica primaria. Risponde scarsamente alla somministrazione di liquidi e necessita di supporto inotropo.
Shock ipovolemicoConseguenza di un'acuta perdita di sangue o liquidi (emorragia, grave disidratazione, ustioni). Si manifesta con vene giugulari collabite, mucose asciutte, anamnesi positiva per perdite di fluidi e un rapido miglioramento emodinamico dopo un'aggressiva reintegrazione con cristalloidi o emoderivati.
Shock anafilatticoShock distributivo a insorgenza acuta scatenato dall'esposizione a un allergene. È caratterizzato da rilevanti manifestazioni dermatologiche (orticaria, angioedema), compromissione respiratoria (broncospasmo, edema laringeo) e pronta risposta alla somministrazione di adrenalina intramuscolare.
Shock neurogeno / spinaleShock distributivo derivante da un trauma midollare acuto al di sopra di T6. Si contraddistingue per ipotensione accompagnata da bradicardia paradossa (perdita del tono simpatico) e cute calda e asciutta dovuta alla perdita del tono vasomotore, in assenza di segni di infezione o livelli elevati di lattato.

Gestione e protocollo di trattamento

  • Stabilizzazione iniziale e rianimazione: Avviare immediatamente il pacchetto di interventi della campagna Surviving Sepsis a 1 ora dal riconoscimento (Surviving Sepsis Campaign 1-Hour Bundle). Misurare i livelli di lattato sierico, eseguire le emocolture appropriate prima di iniziare la terapia antimicrobica e somministrare antibiotici endovenosi ad ampio spettro entro un'ora dal riconoscimento4,7.
  • Protocollo di rianimazione con fluidi: Somministrare un carico rapido di liquidi endovenosi pari ad almeno 30 mL/kg di cristalloidi bilanciati (come la soluzione di Ringer lattato o Plasma-Lyte) entro le prime 3 ore per i pazienti con ipotensione (MAP inferiore a 65 mmHg) o con livelli iniziali di lattato sierico uguali o superiori a 4,0 mmol/L4,7. Utilizzare parametri dinamici di responsività ai fluidi (ad esempio il test di sollevamento passivo degli arti inferiori, la variazione della gittata sistolica o l'ecocardiografia al letto del malato) per guidare la successiva somministrazione di liquidi ed evitare il sovraccarico di volume4,7.
  • Terapia medica / farmacologica di prima linea:
    • Terapia con vasopressori: Qualora la rianimazione con liquidi non riesca a ripristinare un'adeguata pressione arteriosa media, o durante la fase di rianimazione in corso, iniziare la somministrazione di Noradrenalina (Norepinefrina) come vasopressore di prima scelta mediante catetere venoso centrale, titolandola a una velocità di infusione iniziale compresa tra 2 e 20 microgrammi/min (o 0,05-0,5 mcg/kg/min) con l'obiettivo di raggiungere una pressione arteriosa media (MAP) ≥65 mmHg4,7. Aggiungere la Vasopressina come farmaco di seconda linea a dose fissa di 0,03 unità/min per ridurre il fabbisogno di noradrenalina, se necessario4,7. Associare l'Adrenalina (2-10 microgrammi/min) qualora si renda necessario un ulteriore supporto inotropo4,7.
    • Terapia antimicrobica: Somministrare antibiotici empirici endovenosi ad ampio spettro mirati a tutti i probabili patogeni batterici o fungini entro 1 ora dal riconoscimento. Per le sepsi acquisite in comunità da fonte ignota, i regimi standard per l'adulto includono Ceftriaxone EV (2 g ogni 24 ore) associato a Vancomicina (15-20 mg/kg EV ogni 8-12 ore, con l'obiettivo di mantenere livelli di valle tra 15 e 20 mg/L). Per le sepsi insorte in ambito ospedaliero o in pazienti immunodepressi, utilizzare farmaci antipseudomonali come Cefepime (2 g EV ogni 8 ore) o Piperacillina-Tazobactam (4,5 g EV ogni 6 ore) in combinazione con la Vancomicina4,7. Ridimensionare la terapia antimicrobica (de-escalation) non appena i risultati delle colture e degli antibiogrammi saranno disponibili4,7.
    • Corticosteroidi: Valutare l'uso di Idrocortisone endovenoso alla dose di 200 mg/die (somministrato come 50 mg EV ogni 6 ore o in infusione continua) esclusivamente nei pazienti con shock settico refrattario alla rianimazione con liquidi e a dosi medio-alte di vasopressori4,7.
  • Indicazioni chirurgiche / interventistiche: Il controllo del focolaio d'infezione (source control) deve essere raggiunto con la massima urgenza non appena anatomicamente e clinicamente fattibile. Questo include il drenaggio percutaneo o chirurgico di raccolte infette o ascessi, il debridement di tessuti necrotici infetti, la rimozione di cateteri vascolari o vescicali a permanenza infetti e la gestione definitiva di perforazioni di visceri cavi o colangiti entro 6-12 ore dal riconoscimento4,7.

Complicanze e prognosi

  • Complicanze acute: Sindrome da disfunzione multiorgano (MODS), sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), danno renale acuto (AKI) che richiede trattamento sostitutivo renale continuo, coagulazione intravascolare disseminata (DIC), cardiomiopatia da stress, encefalopatia settica, ileo paralitico e miopatia/neuropatia del paziente critico4,7.
  • Morbilità a lungo termine e sindrome post-sepsi: I sopravvissuti manifestano frequentemente disabilità fisica a lungo termine, deterioramento cognitivo, disagio psicologico (incluso il disturbo post-traumatico da stress e la depressione) e una ridotta qualità della vita correlata alla salute4,7.
  • Prognosi e dati di mortalità: La mortalità intraospedaliera per sepsi grave varia tra il 15% e il 25%, mentre lo shock settico comporta un tasso di mortalità inaccettabilmente elevato, superiore al 40-50%, nonostante una gestione ottimale basata sulle evidenze in terapia intensiva4,5,7. L'età avanzata, punteggi SOFA basali elevati, il ritardo nella somministrazione della terapia antibiotica, l'iperlattatemia persistente e il fallimento nel raggiungere un adeguato controllo del focolaio d'infezione costituiscono i principali fattori predittivi indipendenti di mortalità4,5,7.