التهاب الزائدة الدودية الحاد (Acute appendicitis) هو التهاب نافذ حاد يصيب الزائدة الدودية (Vermiform appendix)، ويُعد الاستطباب الجراحي الإسعافي الأكثر شيوعاً لجراحات البطن على مستوى العالم (بنسبة خطورة مدى الحياة تتراوح بين 7 إلى 8%) 1,2. يُسهم التقييم السريري السريع باستخدام سلم ألفارادو (Alvarado Score) أو سلم استجابة التهاب الزائدة (AIR Score) بالتكامل مع التصوير الشعاعي الموجه في خفض معدلات الاستئصال السلبي ومراضة الانثقاب 1,3.

1. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology & Risk Factors)

  • انسداد اللمعة (المحفز الأساسي في أكثر من 80% من الحالات) 1,2:
    • فرط تنسج الجريب اللمفاوي (60%): السبب الأكثر شيوعاً لدى الأطفال والشباب نتيجة التهابات المعدة والأمعاء الفيروسية، أو التهابات الطرق التنفسية العليا، أو فيروس إبشتاين-بار.
    • الحصي البرازية أو الحصاة الزائدية (35%): تكتل برازي متكلس كثيف؛ وهو السبب الأكثر شيوعاً لدى البالغين ويرتبط ارتباطاً وثيقاً بالتهاب الزائدة المعقد أو المنثقب.
    • الأورام (1–2% لدى المرضى أكبر من 40 عاماً): ورم الغدد الصم العصبية للزائدة الدودية (Appendiceal carcinoid)، أو الورم المخاطي للزائدة الدودية (LAMN)، أو سرطنة الأعور المسدودة لفوهة الزائدة.
    • الطفيليات والأجسام الغريبة (<1%): الديدان الدبوسية (Enterobius vermicularis)، أو الديدان الاسطوانية (Ascaris lumbricoides)، أو البذور المبتلعة.
  • عوامل الخطورة الوبائية: ذروة حدوث الإصابة في عمر 10–30 سنة؛ مع ميل طفيف لدى الذكور بنسبة (1.4:1)؛ واتباع نظام غذائي منخفض الألياف.

2. الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology)

يؤدي انسداد لمعة الزائدة الدودية الضيقة (التي تبلغ سعتها الطبيعية نحو 0.1 مل) إلى تشكيل انسداد عروة مغلقة بينما تواصل خلايا الكأس إفراز المخاط. يتجاوز الضغط المتزايد داخل اللمعة ضغط التدفق الوريدي واللمفاوي، مما يفضي إلى نقص تروية الغشاء المخاطي، والارتشاح البكتيري (مثل جراثيم Escherichia coli وBacteroides fragilis)، والارتشاح العدلات النافذ لكبر العضلية (الصفة النسيجية المميزة)، وصولاً إلى احتساء الشريان الزائدي (وهو فرع نهائي للشريان اللفائفي القولوني القادم من الشريان المساريقي العلوي) 1,2.

مسار الفيزيولوجيا المرضية لانسداد الزائدة الدودية (Acute appendicitis pathophysiology) 1 انسداد اللمعة تضخم الأنسجة اللمفاوية أو وجود براز متكلس يؤدي إلى إغلاق لمعة الزائدة الدودية. 2 ارتفاع الضغط داخل اللمعة استمرار إفراز المخاط يرفع الضغط ويضغط على الأوعية الدموية واللمفاوية. 3 الإِقياء النسجي وغزو الجراثيم يحدث نقص تروية مخاطي وغزو بكتيري (E. coli وB. fragilis) داخل جدار الزائدة. 4 الالتهاب النافذ لجدار الزائدة والتمزق التهاب عابر لكامل جدار الزائدة مع خطر حدوث النخر والتمزق والتهاب البياض (البريتوان).

3. التظاهرات السريرية والعلامات السريرية الكلاسيكية (Clinical Presentation & Classic Signs)

  • تسلسل الألم المهاجر الكلاسيكي (تسلسل ميرفي، 50–60% من المرضى):
    • المرحلة الحشوية المبكرة (0–12 ساعة): ألم مغصي مبهم وغير محدد بدقة في المنتصف حول السرة أو الشرسوف يتم بوساطة الألياف الواردة الحشوية الذاتية الداخلة إلى النخاع الشوكي عند المستوى T10، مصحوباً بـ فقدان شديد للشهية ("علامة الهامبرغر")، وغثيان، و1-2 نوبات من الإقياء (حيث يتلو الإقياء ظهور الألم دائماً؛ أما الإقياء قبل ظهور الألم فيُرجح التهاب المعدة والأمعاء) 1,2.
    • مرحلة البريتوان الجداري المتأخرة (12–24 ساعة): عندما يلامس النتح النافذ لجدار الزائدة البريتوان الجداري، يتركز الألم بحدّة في الحفرة الحرقفية اليمنى (RIF) عند نقطة ماكبيرني (على بعد ثلث المسافة على الخط الواصل بين الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن والسرة).
  • علامات الفحص السريري المحددة 1,2:
    • مضض نقطة ماكبيرني والارتداد القرعي (علامة بلومبرغ): مضض موضعي أقصى ودفاع عضلي في الحفرة الحرقفية اليمنى.
    • علامة روفسينغ (Rovsing's sign): يولد الججس العميق في الحفرة الحرقفية اليسرى (LIF) ألماً في الحفرة الحرقفية اليمنى نتيجة الإزاحة الراجعة لغازات القولون التي تهيج بريتوان الحفرة الحرقفية اليمنى الملتهب.
    • علامة العضلة القطنية (Psoas sign): ألم في الحفرة الحرقفية اليمنى يُستثار بالبسط السلبي للفخذ الأيمن أو الثني الفعّال المقاوم — وتدل على زائدة دودية خلف الأعور تقع فوق العضلة الحرقفية القطنية.
    • علامة العضلة الساترَة (Obturator sign): ألم تحت المعدة/الحفرة الحرقفية اليمنى عند الدوران الداخلي السلبي للفخذ والركبة الأيمنيين المطويين — وتدل على زائدة دودية حوضية على تماس مع العضلة الساترة الغائرة.
    • علامة دونفي (Dunphy's sign): تفاقم حاد في ألم الحفرة الحرقفية اليمنى عند السعال.

4. الاستقصاءات التشخيصية والتفسير (Diagnostic Workup & Interpretation)

<
الفحوصات المخبرية والسريرية (جدول سريري من عمودين)
الاختبار التشخيصي النتيجة السريرية المتوقعة والدلالة التشخيصية
تعداد الدم الكامل (FBC / CBC) كريات بيض (WCC 11,000–18,000/mm³) مع هجرة العدلات نحو اليسار (>75% عدلات). عدد الكريات البيض >18,000/mm³ يشير إلى التهاب زائدة متموت (غرغرينا) أو منثقب.
بروتين الـ C التفاعلي (CRP) مرتفع (>10 ملغ/لتر) بعد مرور 6–12 ساعة من بدء الأعراض. إن الطبيعي من الكريات البيض والـ CRP الطبيعي بعد مرور أكثر من 12 ساعة له قيمة تنبؤية سلبية تزيد عن 98% لنفي التهاب الزائدة الحاد.
اختبار الحمل في البول (β-hCG) إلزامي لجميع الإناث في سن الإنجاب لنفي الحمل خارج الرحم المنفجر قبل إجراء التصوير الطبقي المحوسب أو الجراحة.
تحليل البول (الشريط والمجهر) تحدث بيلة قيحية عقيمة خفيفة أو بيلة دموية مجهرية بنسبة 20–30% بسبب تهيج الحالب أو المثانة بزائدة دودية حوضية ملتهبة مجاورة؛ بينما تشير النتائج الإيجابية للنتريت أو الجراثيم إلى التهاب الطرق البولية.
التصوير الشعاعي والأشعة (معايير الراديوبيديا)
  • الإيماجينغ بالموجات فوق الصوتية بضغط متدرج (الخيار الأول للأطفال، النحلاء صغار السن، والحوامل) 1,3:
    • بنية أنبوبية عمياء غير قابلة للضغط في الحفرة الحرقفية اليمنى بقطر خارجي للجدار يتجاوز 6 مم.
    • علامة الهدف (bull's-eye sign) في المقطع المستعرض مع سماكة جدارية مخاطية تفوق 2 مم.
    • الحصي الزائدية: بؤرة صدوية داخل اللمعة مع ظل صوتي خلفي.
    • فرط تروية جداري محيطي بدوبلر الألوان ("حلقة النار") وتوذم شحمي مساريقي مجاور للزائدة شديد الصدى.
  • التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض مع مادة ظليلة (المعيار الذهبي للبالغين؛ الحساسية 96–98%، والنوعية 94–98%) 1,3:
    • زائدة دودية متوسعة يبلغ قطرها الخارجي >6–7 مم وتفشل في الامتلاء بالمادة الظليلة المعوية أو الغازات.
    • سماكة جدارية محيطية (>2–3 مم) مع تعزيز محيطي قوي ("علامة الهدف") وتوذم الدهون المحيطة بالزائدة الدودية.
    • علامة رأس السهم / شريط الأعور: سماكة بؤرية لقمة الأعور حول فوهة الزائدة المسدودة.
    • علامات الانثقاب: غاز خارج اللمعة، حصي زائدية خارج اللمعة، عيب بؤري في الجدار المعزز للزائدة، أو خراج محيط بالزائدة معزز بحافة.

5. جدول السلم السريري — سلم ألفارادو (Alvarado Score / MANTRELS)

المؤشر السريري أو المخبري (اختصار MANTRELS) الدرجة وتقييم خطورة الإصابة
M — هجرة الألم إلى الحفرة الحرقفية اليمنى +1 نقطة
A — فقدان الشهية (أو إيجابية الأجسام الكيتونية بالبول) +1 نقطة
N — غثيان أو إقياء +1 نقطة
T — مضض في الحفرة الحرقفية اليمنى (نقطة ماكبيرني) +2 نقطة
R — مضض ارتدادي في الحفرة الحرقفية اليمنى +1 نقطة
E — ارتفاع درجة الحرارة (≥37.3 مئوية / 99.1 فهرنهايت) +1 نقطة
L — كثرة الكريات البيض (WCC >10,000 /مم³) +2 نقطة
S — انحراف تعداد الكريات البيض نحو اليسار (العدلات >75%) +1 نقطة
تفسير مجموع ألفارادو الإجمالي (الحد الأقصى 10 نقاط) 0–4 نقطة: غير مرجح (تخريج/مراقبة) · 5–6 نقاط: مُلتبس (تصوير أطباقي بالموجات فوق الصوتية/CT) · 7–10 نقاط: احتمال مرتفع (استشارة جراحية ± CT)

6. التشخيص التفريقي (جدول مقارنة من عمودين)

الحالة المرضية الميزات السريرية والمخبرية والشعاعية المميزة
التهاب العقد اللمفاوية المساريقية الأطفال والمراهقون إثر التهاب بلعوم فيروسي أو تنفسي حديث؛ حرارة مرتفعة (>38.5 مئوية) مبكراً؛ التصوير يظهر زائدة طبيعية (<6 مم) مع عقد لمفاوية مساريقية متجمعة ومتضخمة بالحفرة الحرقفية اليمنى (>8–10 مم).
الحمل خارج الرحم المنفجر / انفتال المبيض إيجابية هرمون الحمل (β-hCG) في الحمل خارج الرحم مع انقطاع الطمث ونزف مهبلي؛ ألم حوضي جانب مفاجئ وشديد مع علامة الدوامة (whirlpool sign) وغياب التروية بدوبلر في انفتال المبيض.
التهاب رتج ميكل (Meckel's Diverticulitis) يتطابق سريرياً مع التهاب الزائدة الدودية الحاد؛ ويقع على الحافة غير المساريقية للدقاق القاصي ضمن مسافة قدمين (60 سم) من الدسامات اللفائقية الاعورية؛ يجب البحث عنه إذا كانت الزائدة سليمة أثناء تنظير البطن!
التهاب اللفائفي الانتهائي (داء كرون / جرثومة يرسينيا) إسهال مزيد، نقص وزن، تقرحات فموية، أو حمامي عقدة؛ يظهر التصوير الطبقي سماكة جدارية محيطية طويلة القطعة وشحماً زاحفاً في اللفائفي الانتهائي.
المغص الحالب الأيمن ألم مغصي من الخاصرة إلى المغبن (لا يستطيع المريض البقاء ثابتاً، بخلاف التهاب البريتوان حيث يستلقي المريض بثبات تام)، بيلة دموية مجهرية أو عيانية، حصاة عالية الكثافة على التصوير الطبقي بدون مادة ظليلة (CT KUB).

7. التدبير وبروتوكول العلاج (Management & Treatment Protocol)

  • الإنعاش والاستقرار الأولي:
    • إبقاء المريض ممنوعاً عن الفم (NPO)، وتأمين خط وريدي، وبدء الإنعاش بمحلول متوازن الإسمولية (سائل هارتمن / كلوريد الصوديوم 0.9%)، وتقديم مسكنات ألم وريدية فورية (باراسيتامول وريدي + أفيونيات معايرة — تؤكد التجارب السريرية أن المسكنات لا تخفي علامات البريتوان) ومضادات القُياء (أوندانسترون 4 ملغ وريدياً) 1,2.
    • المضادات الحيوية الوريدية قبل الجراحة: تُعطى خلال 60 دقيقة قبل شق الجلد لتغطية العصيات سلبية الجرام واللاهوائيات — مثل سيفوروكسيم 1.5 غرام وريدياً + ميترونيدازول 500 ملغ وريدياً (أو أموكسيسيلين-كلافولانات 1.2 غرام وريدياً؛ وبيبراسيلين-تازوباكتام 4.5 غرام وريدياً في الحالات المنثقة) 1,3.
  • التدبير الجراحي (استئصال الزائدة الدودية بالمنظار — المعيار الذهبي):
    • منظار البطن بثلاثة شقوق (بوابة كاميرا سرية، وبوابة فوق العانة، وبوابة الحفرة الحرقفية اليسرى) يتيح معدلات خمج جروح أقل، وألماً أقل بعد العمل الجراحي، وعودة أسرع للعمل، ورؤية تشخيصية استقصائية للحوض واللفائفي القاصي مقارنة بشق ماكبيرني أو لانز المفتوح 1,3.
    • القاعدة أثناء الجراحة: إذا ظهرت الزائدة الدودية سليمة ظاهرياً عند تنظير البطن الاستقصائي ولم تُرصد أي أمراض بديلة (رتج ميكل، أمراض الملحقات الرحمية، التهاب لفايفي لكرون)، فيجب استئصال الزائدة لمنع الالتباس التشخيصي المستقبلي.
    • المضادات الحيوية بعد الجراحة: التهاب الزائدة البسيط غير المنثقب لا يتطلب مضادات حيوية بعد الجراحة؛ بينما يتطلب التهاب الزائدة المنثقب أو الغرغريني 3–5 أيام من المضادات الحيوية واسعة الطيف الوريدية أو الفموية إلى أن يصبح المريض سليم الحرارة وتعود الكريات البيض للطبيعي 1,3.
  • كتلة الزائدة الدودية / الخراج (نظام أوشسنر-شيرين / Ochsner-Sherren Regimen):
    • للحالات المتأخرة (> 5 أيام) مع كتلة أو خراج موضعي في الحفرة الحرقفية اليمنى ودون انتشار التهاب البريتوان الشامل: تُعالج بالمضادات الحيوية الوريدية ± التصريف الشعاعي الموجه عبر الجلد للتخثرات الكبيرة >3–4 سم، يتبعها تنظير كولون وتصوير مقطعي محوسب خلال 6–8 أسابيع للمرضى بعمر 40 سنة فأكثر لاستبعاد أورام الأعور أو الزائدة الدودية 1,3.

8. المضاعفات والإنذار (Complications & Prognosis)

  • الانثقاب (15–20% بالمجمل؛ وتزداد لدى الأطفال أقل من 5 سنوات والمسنين أكبر من 65 سنة): يؤدي إلى خراج موضعي حول الزائدة، أو خراج حوضي (يتظاهر بعد أيام من الجراحة بحرارة متأرجحة وإسهال مخاطي)، أو التهاب بريتوان شامل في الأرباع الأربعة.
  • خمج موقع الجراحة (SSI) وخراج داخل البطن: المضاعفات الأكثر شيوعاً بعد العمليات الجراحية.
  • التهاب جذع الزائدة الدودية (Stump Appendicitis): التهاب زائدة ناكس في بقايا جذع زائدي مُترك بطول يفوق 5 مم أثناء استئصال الزائدة الأولي (يجب دائماً ربط قاعدة الزائدة لتعانق قطب الأعور حيث تتقاطع الأشرطة القولونية).
  • التهاب الوريد البابي الخثري (Pylephlebitis): خثرة التهابية نادرة ومهددة للحياة تصيب الوريد المساريقي العلوي والبابي، وتتظاهر بقشعريرة عالية، وירقان، وخرّاجات كبدية.