التهاب البنكرياس الحاد (Acute pancreatitis) هو عملية التهابية حادّة تصيب غشاء البنكرياس مع درجات متفاوتة من إصابة الأنسجة حول البنكرياس وأجهزة الجسم البعيدة 1,2. وفقاً لـ تصنيف أتلانتا المعدل (Revised Atlanta Classification)، يتطلب التشخيص وجود اثنين على الأقل من المعايير الثلاثة التالية: ألم شرسوفي بطني مميز يمتد إلى الظهر، نشاط إنزيم الليباز أو الأميلاز في الدم يعادل ثلاثة أضعاف الحد الطبيعي على الأقل، ونتائج تصوير طبقي محوري أو بالرنين المغناطيسي مميزة للتهاب البنكرياس 1.
المسببات والأسباب (Aetiology - I GET SMASHED)
حصى المرارة (Gallstones) (تُمثل 40-50% من الحالات): تحدث نتيجة انسداد مؤقت للآمبولا (Ampulla) بواسطة حصوات صغيرة أو رمل مراري، ويُشتبه بها عند ارتفاع إنزيم ALT أكثر من 150 وحدة/لتر خلال 48 ساعة من البداية 1,2
الكحول (Alcohol) (تُمثل 25-35% من الحالات)
أسباب أخرى (Other causes): فرط ثلاثي غليسيريد الدم (Hypertriglyceridaemia) (أكثر من 11.3 ميمول/لتر أو 1000 مغ/دل)، الإجراءات اللاحقة لتصوير الأقراص الصفراوية والبنكرياس بالمنظار (Post-ERCP)، فرط كالسيوم الدم (Hypercalcaemia)، الأدوية (مثل أزاتيوبرين، فالبروات، ومدرات البول الثيازيدية)، التهاب البنكرياس المناعي الذاتي (IgG4-related disease)، لدغة العقرب، والإصابات الرضية
اللوحة السريرية والعلامات (Clinical presentation)
يراجع المرضى المشافي بشكوى مفاجئة وشديدة من ألم في الشرسوف (Epigastric pain) يمتد بشكل مباشر نحو منتصف الظهر، ويتحسن جزئياً عند الانحناء إلى الأمام، ويرافق ذلك غثيان وقيء 1,2. قد يسبب النزف خلف البريتوان الشديد ظهور علامة كولن (Cullen sign) (تلطخ دموي حول السرة) أو علامة غريه تورنر (Grey Turner sign) (تلطخ دموي في الخاصرة) 2.
تصنيف الشدة (Classification of Severity - Revised Atlanta Classification)
| درجة الشدة (Severity Grade) | المعايير السريرية والمخبرية (Clinical Criteria) |
|---|---|
| التهاب البنكرياس الحاد الخفيف (Mild acute pancreatitis) | غياب فشل الأعضاء وعدم وجود مضاعفات موضعية أو جهازية. |
| التهاب البنكرياس الحاد متوسط الشدة (Moderately severe acute pancreatitis) | فشل أعضاء مؤقت (أقل من 48 ساعة) و/أو مضاعفات موضعية (تجمع سائل حولي بنكرياسي، كيس كاذب، تجمع نخري حاد، أو نخر مغلف) 1. |
| التهاب البنكرياس الحاد الشديد (Severe acute pancreatitis) | فشل أعضاء مستمر (أكثر من 48 ساعة) يؤثر على الجهاز التنفسي، أو القلبي الوعائي، أو الكلوي (مقياس مارشال المعدل ≥ 2) 1. |
التدبير العلاجي والرعاية التمريضية (Management & Nursing Care)
الإنعاش السائل الموجه بالأهداف (Goal-directed fluid resuscitation): استخدام السوائل البلورية المتوازنة (مثل محلول رينجر لاكتات / Ringer lactate solution يُفضل على المحلول الملحي العادي 0.9% saline) بمعدلات معتدلة للحفاظ على إخراج البول أكثر من 0.5 مل/كغ/الساعة، مع مراقبة العلامات الحيوية بشكل دقيق 2.
التغذية المعوية المبكرة (Early enteral nutrition): البدء بالتغذية الفموية أو عبر أنبوب أنفي معدي أو أنبوب أنفي صائمي خلال 24 إلى 48 ساعة للحفاظ على سلامة الغشاء المخاطي للأمعاء وتقليل انتقال البكتيريا؛ ولا يُنصح بالمضادات الحيوية الوقائية للنخر المعقم 1,2.
إزالة الضغط الصفراوي (Biliary decompression): إجراء تصوير البنكرياس والأقراص الصفراوية بالمنظار العاجل (Urgent ERCP) خلال 24 ساعة في حال وجود التهاب أوعية صفراوية حاد مرافق (Acute cholangitis)؛ واستئصال المرارة بالمنظار خلال نفس الإقامة المستشفائية في حالات التهاب البنكرياس الصفراوي الخفيف 1,2.
إرشادات ولآلئ الامتحانات السريرية (Board Exam Pearls)
- مستوى الإنزيم لا يتنبأ بالشدة (Enzyme Level Does NOT Predict Severity): الارتفاع المطلق لمستوى الأميلاز أو الليباز في الدم لا يرتبط بمدى الشدة السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد (إذ تُعرّف الشدة بناءً على تصنيف أتلانتا المعدل استناداً إلى فشل الأعضاء المستمر لأكثر من 48 ساعة).
- مأزق المضادات الحيوية الوقائية (Prophylactic Antibiotics Pitfall): لا تُعد المضادات الحيوية الوريدية الوقائية استطباباً في حالات النخر البنكرياسي المعقم؛ بل تُخصص المضادات (مثل كاربابينيمات - Carbapenems) حصراً للعدوى المثبتة بالنخر (وجود غاز في الحيز خلف البريتوان على التصوير الطبقي المحوري أو إيجابية مزرعة الخزع بالإبرة الدقيقة) أو التهاب الأوعية الصفراوية الحاد المرافق.
