الرجفان الأذيني (Atrial fibrillation - AF) هو اضطراب نظم قلبي فوق بطيني (supraventricular tachyarrhythmia) يتميز بتفعيل كهربائي أذيني غير متناسق وبالتالي انقباض ميكانيكي أذيني غير فعال 1,2. يصيب هذا الاضطراب 2% إلى 4% من البالغين عالمياً (وترتفع النسبة لأكثر من 10% لدى الأفراد في عمر 80 سنة فأكثر)، ويضاعف خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفائية الصمية خمسة أضعاف 1,2.

1. الأسباب وعوامل الخطر (مخترع الاختصار PIRATES)

  • P (مرض رئوي - Pulmonary disease): الانصمام الرئوي (Pulmonary Embolism)، الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، انقطاع التنفس الانسدادي النومي (OSA)، والالتهاب الرئوي.
  • I (مرض قلبي إقفائي وهيكلي - Ischaemic & Structural Heart Disease): مرض الشريان التاجي، قصور القلب مع انخفاض أو حفظ الجزء المقذوف (HFrEF/HFpEF)، ومرض القلب الناتج عن ارتفاع ضغط الدم (وهو عامل الخطر الأكثر شيوعاً المرتبط بالمجتمع).
  • R (مرض قلبي صمامي وروماتيزمي - Rheumatic & Valvular Heart Disease): تضيق الصمام التاجي وقصور الصمام التاجي المؤدي لتوسع الأذين الأيسر.
  • A (الكحول والمحفزات الحادة - Alcohol & Acute triggers): نوبات شرب الكحول الحادة ("متلازمة قلب العطلة" - Holiday heart syndrome)، الإنتان، ما بعد جراحة القلب الصدري، والاضطرابات الشاردية (نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم).
  • T (سمية الغدة الدرقية - Thyrotoxicosis): فرط نشاط الغدة الدرقية الظاهري أو الخفي (مرض غريفز / الدار السام متعدد العقيدات).
  • E (التقدم في العمر واعتلال القنوات الجينية - Elderly age & Genetic channelopathies): الشيخوخة واعتلال قنوات الشوارد الوراثي.
  • S (متلازمة العقدة الجيبية المريضة - Sick sinus syndrome): متلازمة التسرع والبطء (tachy-brady syndrome).

2. الفيزيولوجيا المرضية والتصنيف الزمني

تبدأ التفريغات البؤرية المنشأ في الغالب من الأغماد العضلية لـ الأوردة الرئوية (85% إلى 90% من الرجفان الأذيني الانتيابي)، مسببة موجات إعادة دخول متعددة عبر أذين أيسر متليف ومتوسع ("الرجفان يولد رجفاناً"). يؤدي فقدان الانقباض الأذيني المنتظم إلى إلغاء "الدفعة الأذينية" في نهاية الانبساط (مما يقلل امتلَاء البطين الأيسر بنسبة 15% إلى 25%، وهو أمر ضار بشكل خاص في تضيق الصمام التاجي والخلل الانبساطي) ويعزز ركود الدم داخل الزائدة الأذينية اليسرى (Left Atrial Appendage - LAA)، حيث تتشكل أكثر من 90% من خثرات الرجفان الأذيني غير الصمامي 1,2.

تدبير الرجفان الأذيني ومسار ABC (Atrial fibrillation) 1 التقييم السريري الطارئ نفي عدم الاستقرار الديموديناميكي (الصدمة أو الوذمة الرئوية) وتدبير الحالة فوراً 2 منع التجلط (Anticoagulation) تقييم نقاط السكتة الدماغية باستخدام مقياس (CHA₂DS₂-VASc / CHA₂DS₂-VA) ووصف مضادات التخثر المباشرة 3 السيطرة على المعدل والنظم خفض معدل ضربات القلب بـ (Bisoprolol أو Diltiazem) أو استعادة النظم الجيبي بالأدوية أو القسطرة 4 المتابعة والمراقبة متابعة العلامات الحيوية، وظائف الكلى، ومستويات البوتاسيوم بانتظام
  • الرجفان الأذيني الانتيابي (Paroxysmal AF): يزول تلقائياً أو يتم تقويمه خلال 7 أيام من البداية (عادة أقل من 48 ساعة).
  • الرجفان الأذيني المستمر (Persistent AF): رجفان أذيني مستمر لأكثر من 7 أيام (بما في ذلك النوبات التي يتم إنهاؤها بالتقويم القلبي بعد 7 أيام أو أكثر).
  • الرجفان الأذيني المستمر طويل الأمد (Long-standing Persistent AF): رجفان مستمر لأكثر من 12 شهراً حيث لا يزال استراتيجية التحكم في النظم مستهدفة.
  • الرجفان الأذيني الدائم (Permanent AF): رجفان يتم تقبله من قبل المريض والطبيب مع عدم التخطيط لأي محاولات إضافية لاستعادة نظم الجيب الطبيعي.

3. التظاهرات السريرية والفحص السريري

  • الأعراض: خفقان، ضيق التنفس عند الجهد، تععب، شعور بقرب الإغماء، انزعاج في الصدر، أو قد يكون المريض عديم الأعراض تماماً ("الرجفان الصامت" الذي يُكتشف لأول مرة بعد سكتة دماغية مجهولة السبب).
  • موجودات الفحص السريري السريرية:
    • نبض غير منتظم بشدة (Irregularly irregular pulse) في المعدل والحجم، مع وجود عجز في النبض القمي-الكعبري (Apical-radial pulse deficit) (حيث تولد بعض الانقباضات البطينية المبكرة حجماً قذفياً غير كافٍ لنقل نبضة كعبرية محيطية).
    • غياب الموجة a على مخطط ضغط الوريد الوداجي (JVP) نتيجة فقدان انقباض الأذين الأيمن.
    • تفاوت شدة الصوت القلبي الأول (S1) وغياب الصوت القلبي الرابع (S4).

4. العمل الاستقصائي التشخيصي وتفسيره

الاستقصاء (Investigation) الموجود السريري المتوقع وغرض التشخيص
تخطيط القلب الكهربائي بـ 12 اتجاهاً (12-Lead ECG - المعيار الذهبي) 1. غياب موجات P واضحة ومميزة · 2. موجات رجفانية فوضوية خط الأساس f waves (350–600 نبضة/دقيقة، وتُرى بوضوح في الاتجاه V1) · 3. فترات RR غير منتظمة وعشوائية · 4. مركب QRS ضيق (أقل من 120 جزءاً من الألف من الثانية) ما لم يكن هناك إحصار حزمة سابق، أو انحراف مرتبط بالمعدل (ظاهرة أشمان)، أو مسار إضافي (WPW).
اختبارات وظائف الغدة الدرقية (TSH, Free T4) إلزامية في جميع حالات الرجفان الأذيني حديث الإصابة لاستبعاد التسمم الدرقي الخفي.
شوارد المصل (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺) ووظائف الكلى والكبد تصحيح البوتاسيوم بحيث يكون أكبر من 4.0 مليمول/لتر والمغنيسيوم أكبر من 0.9 مليمول/لتر؛ وحساب تصفية الكرياتينين بطريقة كوكركروفت-غولت (CrCl) لجرعة دقيقة لمضادات التخثر المباشرة.
تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) تقييم الجزء المقذوف للبطين الأيسر (LVEF — يحدد ما إذا كانت حاصرات قنوات الكالسيوم أو الفليكاينيد آمنة)، مؤشر حجم الأذين الأيسر، وأمراض القلب الصمامية.
تخطيط صدى القلب عبر المريء (TOE / TEE) المعيار الذهبي لتصور الزائدة الأذينية اليسرى (LAA) لاستبعاد الخثرات داخل القلب قبل التقويم العاجل للقلب عندما تتجاوز مدة الرجفان 48 ساعة.

5. تقييم خطورة السكتة الدماغية — مقياس CHA₂DS₂-VASc

عامل الخطر السريري النقاط وعتبة مضادات التخثر
C — قصور القلب الاحتقاني (Congestive heart failure أو LVEF ≤40%) +1 نقطة
H — ارتفاع ضغط الدم (Hypertension أو العلاج بمضادات الضغط) +1 نقطة
A₂ — العمر 75 سنة فأكثر (Age ≥75 years) +2 نقطة
D — السكري (Diabetes mellitus) +1 نقطة
S₂ — سكتة دماغية سابقة، نوبة إقفائية عابرة (TIA)، أو انصمام جهازي +2 نقطة
V — مرض وعائي (Vascular disease: احشاء عضلة قلبية سابق، مرض الشرايين المحيطية، أو لويحات الأبهر) +1 نقطة
A — العمر من 65 إلى 74 سنة (Age 65–74 years) +1 نقطة
Sc — فئة الجنس (أنثى — ملاحظة: إرشادات ESC لعام 2024 تستخدم مقياس CHA₂DS₂-VA المحايد جنسياً) +1 نقطة (معدل يُحتسب فقط إذا وجد عامل خطر آخر على الأقل)
قرار مضادات التخثر الفموية النقاط 0 للذكور / 1 للإناث: لا حاجة لمضادات التخثر · CHA₂DS₂-VA بقيمة ≥1: يُنظر في استخدام مضادات التخثر المباشرة (DOAC) · CHA₂DS₂-VA بقيمة ≥2: توصية من الفئة الأولى لمضادات التخثر الفموية مدى الحياة (أو الوارفارين بمعدل INR 2.0-3.0 في حال التضيق التاجي المتوسط إلى الشديد أو الصمام الصناعي الميكانيكي).

6. التفريق التشخيصي للتسارع غير المنتظم (جدول مقارنة ثنائي الأعمدة)

اضطراب النظم (Arrhythmia) الميزات المميزة على تخطيط القلب والسريرية
الرفرفة الأذينية مع إحصار أذيني بطيني متغیر (Atrial Flutter) موجات رفرفة منتظمة بشكل "منشار" (معدل أذيني ~300 نبضة/دقيقة، سالبة في الاتجاهات II, III, aVF وموجبة في V1) مع توصيل أذيني بطيني متغير بنسبة 2:1، أو 3:1، أو 4:1 محدثة إيقاع بطيني غير منتظم.
تسرع القلب الأذيني عديدي البؤر (Multifocal Atrial Tachycardia - MAT) إيقاع غير منتظم بشدة مع 3 أشكال أو أكثر لموجات P مختلفة وفترات PR/PP متغيرة؛ يرتبط بقوة بالانسداد الرئوي المزمن الشديد وسمية الثيوفيلين.
الانكماشات الأذينية المبكرة المتكررة (Frequent PACs) نظم جيبي أساسي مع موجات P جيبيبّة مرئية تقاطعها موجات P' مبكرة غير طبيعية.

7. بروتوكول التدبير والعلاج (إرشادات ESC / NICE / AHA)

  • الخطوة 1: التقييم الديناميكي الدموي الطارئ:
    • إذا كان المريض غير مستقر ديناميكياً (صدمة، غشي، وذمة رئوية حادّة، إخفاق إكليلي مستمر): يُجرى تقويم قلبي متزامن بالتيار المباشر فوراً (120–200 جول ثنائي الطور) + إعطاء هيبارين غير منخفض الوزن الجزيئي أو هيبارين وريدي 1,2.
  • الخطوة 2: التحكم بالمعدل مقابل التحكم بالنظم في المرضى المستقرين:
    • التحكم بالمعدل كخط أول (مستهدف معدل القلب أثناء الراحة أقل من 110 نبضة/دقيقة متسامح، أو أقل من 80 نبضة/دقيقة إذا كان المريض مصحوباً بأعراض):
      • الجزء المقذوف للبطين الأيسر LVEF أكبر أو يساوي 40%: حاصب بيتا انتقائي قلبي (بيزوبرولول 2.5–10 ملغ مرة يومياً أو ميتوبرولول) أو حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثيوروبيريدينية (ديلتيازيم ممتد المفعول أو فيراباميل — ممنوع في قصور القلب المنخفض القذف LVEF أقل من 40%) 1,2.
      • الجزء المقذوف LVEF أقل من 40% (HFrEF) أو المسنون الخاملون: حاصب بيتا ± الديجوكسين (جرعة تحميلية 500 ميكروغرام ثم 62.5–250 ميكروغرام يومياً؛ مراقبة وظائف الكلى ومستويات البوتاسيوم).
    • التحكم بالنظم (التقويم القلبي واستئصال القسطرة):
      • مُستطب للمرضى الذين يعانون من أعراض، والشباب، وأول حلقة رجفان، أو اعتلال العضلة القلبية الناتج عن التسارع.
      • التقويم القلبي الدوائي (مدة ظهور أقل من 48 ساعة): فليكاينيد (من الفئة IC — فقط إذا كان القلب هيكلياً طبيعياً وليس هناك مرض قلبي إقفائي؛ جرعة "الحبة في الجيب" 200–300 ملغ فموياً مع حاصب بيتا لمنع حدوث رفرفة أذينية بنسبة 1:1) أو أميودارون وريدي (300 ملغ وريدياً خلال ساعة ثم 900 ملغ خلال 23 ساعة — آمن في أمراض القلب الهيكلية وقصور القلب HFrEF) 1,2.
      • استئصال قسطرة العزل الوريدي الرئوي (PVI Catheter Ablation): متفوق على الأدوية المضادة لاضطراب النظم في الحفاظ على النظم الجيبي في الرجفان الأذيني الانتيابي أو المستمر ويحسن البقاء على قيد الحياة في الرجفان الأذيني مع قصور القلب (دراسة CASTLE-AF).
  • الخطوة 3: الوقاية طويلة الأمد من السكتة الدماغية (مضادات التخثر):
    • مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs — الخط الأول): أبيكسابان (5 ملغ مرتين يومياً؛ تُخفّض إلى 2.5 ملغ مرتين يومياً إذا توفر عنصران على الأقل من: العمر ≥80 سنة، الوزن ≤60 كغ، الكرياتينين ≥133 ميكرومول/لتر)، ريفاروكسابان (20 ملغ مرة يومياً مع الطعام)، دابيغاتران، أو إيدوكسابان.
    • استثناء الرجفان الصمامي: المرضى الذين يعانون من صمامات قلب صناعية ميكانيكية أو تضيق تاجي روماتيزمي متوسط إلى شديد يجب أن يتلقوا مضادات فيتامين ك (وارفارين، مع استهداف معدل INR بين 2.0 و 3.0 أو 2.5 إلى 3.5 حسب نوع الصمام) — حيث تكون مضادات التخثر المباشرة (DOACs) ممنوعة في هذه الفئة.