تهاب الشغاف المُعدٍ (معايير ديوك المعدلة) (Infective endocarditis (modified Duke criteria)) هو عدوى ميكروبية شديدة تصيب السطح الشغافي للقلب، وغالباً ما تؤثر على صمامات القلب الطبيعية أو الصناعية، أو الشغاف الجداري، أو الأجسام الغريبة داخل القلب 1,2. ترتفع نسبة الإصابة العالمية بهذا المرض نتيجة لتقدم أعمار السكان، وزيادة انتشار أجهزة القلب الكهربائية المزروعة، والتواصل الوعائي المتكرر في الرعاية الصحية 3,5. على الرغم من العلاج المضاد للميكروبات الحديث والتقنيات الجراحية المتقدمة، إلا أن المرض يظل محتفظاً بمعدل وفيات مرتفع خلال عام واحد يتجاوز 30%، مما يجعل التعرُّف الفوري وإدارة الحالة متعددة التخصصات أمراً بالغ الأهمية 2,6.

1. المسببات وعوامل الخطورة (Etiology & Risk Factors)

  • المكورات موجبة الجرام (Gram-Positive Cocci): تُعد بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) العامل الممرض الأكثر شيوعاً على مستوى العالم، لا سيما في إعدادات الرعاية الصحية ومرضى تعاطي المخدرات عن طريق الوريد (IVDU)، وغالباً ما تستهدف الصمامات ثلاثية الشرفات والأبهرية/الميترالية الطبيعية 1,6. بينما تظل المكورات العقدية لمجموعة فيريدانس (مثل Streptococcus sanguinis و S. mitis) السبب الرئيسي لالتهاب الشغاف الصمامي الطبيعي المكتسب من المجتمع عبر انتقال الفلورا الفموية 1,2. كما تزداد عزلة بكتيريا المكورات المعوية البرازية (Enterococcus faecalis) و E. faecium لدى المرضى المسنين بعد الإجراءات البولية التناسلية أو المعدية المعوية 3,6.
  • مجموعة جراثيم HACEK: هي عصيات سالبة الجرام بطيئة النمو (تشمل أنواع Haemophilus، و Aggregatibacter، و Cardiobacterium hominis، و Eikenella corrodens، و Kingella) وتُفسر حالات التهاب الشغاف سلبية المززرع والعروض السريرية البطئية 1,5.
  • الفطريات والكائنات الأخرى: تبرز أنواع الكانديدا (Candida) و الرشاشيات (Aspergillus) لدى المضيفين ضعيفي المناعة، ومستقبلي الصمامات الصناعية، ومستخدمي القسطرة الوريدية المركزية طويلة الأمد 1,2.
  • عوامل الخطورة التشريحية والمرضية: أمراض القلب الهيكلية السابقة (مرض القلب الروماتيزمي، تددل الصمام التاجي مع قصور، صمامات الأبهر ثنائية الشرف الخلقية)، وتاريخ سابق للإصابة بالتهاب الشغاف المُعدٍ، وصمامات القلب الصناعية، ومنظمات ضربات القلب، وأجهزة تقويم نظم القلب وإزالة الفرجان المزروعة (ICDs)، والغسيل الكلوي المزمن 1,3,5.

2. الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology)

تبدأ إمراضية التهاب الشغاف المُعدٍ بالتغيرات الديناميكية الدموية أو الصدمة الميكانيكية المباشرة (مثل القسطرة أو تيار النفث المضطرب) التي تؤدي إلى تخريب بطانة الشغاف أحادية الطبقة لصمام القلب 5,7. يكشف هذا التآكل البطاني عن بروتينات المصفوفة خارج الخلايا تحت البطانة مثل الكولاجين وعامل الانسياق، مما يحفز التراسب المحلي للصفائح الدموية والفبرين لتشكيل نباتات عقيمة تُعرف باسم التهاب الشغاف الخثاري غير الجرثومي (NBTE) 5,7. وأثناء فترات تجرثم الدم المؤقت بلا أعراض أو مع أعراض (الناشئ عن التلاعب بالأسنان، أو الحواجز المخاطية، أو بؤر الجلد)، تلتصق الكائنات الحية الدقيقة المنتشرة ببروتينات المصفوفة اللاصقة على سطح NBTE عبر جزيئات سطحية ميكروبية تتعرف على جزيئات المصفوفة اللاصقة (MSCRAMMs) 5,7. وبمجرد الالتصاق، تبتلع الصفائح الدموية والفبرين هذه العوامل الممرضة، مما يخلق مصفوفة نباتية وقائية غير وعائية تحمي الميكروبات من تخلص المناعة المضيفة والكريات البيضاء المنتشرة 5,7. يسبب التكاثر داخل النبتة تدميراً بالأنسجة المحلية، وانثقاب وريقات الصمام، وتشكيل خراجات حلقية، وانصمام إنتاني مستمر إلى الجهاز العصبي المركزي، والطحال، والكلى، والأطراف 5,7.

مخطط تفصيلي لمسار وتقييم التهاب الشغاف المُعدٍ (Infective endocarditis (modified Duke criteria)) 1 تقييم العوامل والعدوى تحديد عوامل الخطورة واختظار الجراثيم مثل المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus). 2 زراعة الدم والتصوير سحب 3 مجموعات من مزارع الدم وإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TOE). 3 تطبيق معايير ديوك تقييم المعايير الرئيسية والفرعية لتأكيد أو استبعاد الإصابة بتهاب الشغاف. 4 العلاج الدوائي والجراحي إعطاء المضادات الحيوية الوريدية المستهدفة وتقييم الحاجة لتدخل جراحي للصمام.

3. العرض السريري والعلامات السريرية الكلاسيكية (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • التاريخ المرضي والأعراض الأساسية: تتواجد الحمى المستمرة، أو المتكسرة، أو منخفضة الدرجة مع قشعريرة في أكثر من 85% من الحالات 1,4. وتشمل الأعراض الدستورية التعب الشديد، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، والتعرق الليلي، والوعكة العامة، وضيق التنفس الثانوي لقصور الصمام الحاد أو فشل القلب 1,3.
  • الفحص السريري والعلامات المسماة: نفخة قلبية ارتدادية مكتشفة حديثاً أو متغيرة (تتواجد في ما يصل إلى 85% من المرضى) 1. وتشمل المظاهر الطرفية للتخثر المناعي والانصمام الوعائي الدقيق ما يلي:
    • آفات جينواي (Janeway lesions): بقع أو حطاطات نزفية غير مؤلمة تقع على راحتي اليدين باطن القدمين (ذات أصل مناعي/انسدادي) 1.
    • عقد أوسلر (Osler nodes): عقيدات تحت الجلد حمامية مؤلمة تقع على لب الأصابع (ترسب المعقد المناعي) 1.
    • نزف الشظايا النخرية (Splinter haemorrhages): خطوط داكنة بنية اللون أو حمراء محمرة لا تبيض بالضغط تحت سرير الأظافر موازية للمحور الطولي للإصبع 1.
    • بقع روث (Roth spots): نزيف شبكي مع مراكز بيضاء شاحبة تُرصَد عند الفحص بتنظير قاع العين 1.
    • تعرُّج الأصابع (Clubbing): تعرُّج الأصابع المزمن في الحالات تحت الحادة المطولة 1.

4. العمل التشخيصي والتفسير (Diagnostic Workup & Interpretation)

الوسيلة التشخيصية / الاختبار النتيجة السريرية والشعاعية / المخبرية المتوقعة
الفحص المعياري الذهبيثلاث مجموعات منفصلة من مزارع الدم الطرفية (تُسحب بفاصل زمني لا يقل عن 30-60 دقيقة من مواقع بزل وريدي منفصلة) قبل البدء بالعلاج المضاد للميكروبات، إلى جانب تخطيط صدى القلب عبر المريء (TOE/TEE) لتقييم حجم النبتة، وتشريح الصمام، والامتداد حول الصمام 1,2.
اللوحة المخبريةفقر الدم سوي الكريات سوي الصباغ المرتبط بالأمراض المزمنة، وارتفاع علامات الالتهاب (معدل ترسب كرات الدم الحمراء [ESR] وبروتين التفاعل C [CRP])، وكثرة الكريات البيضاء مع تحول نحو اليسار (في حالات العدوى العنقودية الحادة)، وبيلة دموية مجهرية، وبروتينuria، وبيلة قيحية عقيمة تشير إلى التهاب الكبيبات البؤري أو ترسب المعقدات المناعية 1,3.
التصوير / الأشعة (الأشعة السينية، الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي، بالرنين المغناطيسي)تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) كفحص أولي (حساسية 50-70% للصمامات الطبيعية)؛ وتخطيط صدى القلب عبر المريء (TOE) للاشتباه السريري العالي، أو سلبية TTE مع اشتباه عالٍ، أو في حالات الصمامات الصناعية (حساسية >90%) 1,2. التصوير المقطعي المحوسب للقلب أو تصوير 18F-FDG PET/CT لتحديد الخراجات محيطة الصمام، أو أم الدم الكاذبة، أو العدوى المرتبطة بالأجهزة عندما يكون صدى القلب غير حاسم 3,5. التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ للكشف عن الصمامات الإنتانية الصامتة أو النشطة وأمهات الدم الفطرية 7.
تخطيط القلب / تشريح المرض / الإجراءاتمخطط كهربية القلب (ECG) لرصد تأخيرات التوصيل الجديدة أو الحصار القلبي المشير إلى امتداد جذر الأبهر/تكون الخراج. الفحص التشريحي المرضي وتفاعل البلمرة المتسلسل (PCR) الواسع النطاق لأنسجة الصمام المستأصلة جراحياً أو النبتات 1,3.

5. التدريج والتصنيف وأنظمة التسجيل السريري (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

عنصر المعيار / المرحلة / النتيجة العتبة السريرية، النقاط وتأثير الإدارة العلاجية
معايير ديوك المعدلة: المعايير المرضيةإظهار الكائنات الحية الدقيقة عن طريق الزراعة أو علم الأمراض النسيجي في النبتة، أو في خراج نبتي أو داخل القلب، أو في عينة مرضية؛ أو التهاب شغاف نشط مؤكد نسيجياً على أنسجة الصمام 1,3. يتحقق التشخيص الحاسم بوجود معيار مرضي واحد.
معايير ديوك المعدلة: المعايير السريرية الرئيسية1. مزارع دم إيجابية لكائنات التهاب الشغاف المُعدٍ النمطية من مزارعتين منفصلتين، أو مزارع دم إيجابية باستمرار، أو مزرعة واحدة إيجابية لبكتيريا Coxiella burnetii. 2. دليل على إصابة الشغاف متضح بواسطة مخطط صدى قلب إيجابي (نبتة، خراج، انفصال جزئي جديد للصمام الصناعي) أو نفخة قصور صمامي جديدة 1,3.
معايير ديوك المعدلة: المعايير السريرية الفرعية (الصغرى)1. الاستعداد (حالة قلبية كامنة أو تعاطي مخدرات وريدي). 2. الحمى (>38.0 درجة مئوية). 3. الظواهر الوعائية (انصمام شرياني رئيسي، احتساءات رئوية إنتانية، أم دم فطرية، نزف داخل القحف، نزف ملتحمي، آفات جينواي). 4. الظواهر المناعية (التهاب الكبيبات، عقد أوسلر، بقع روث، العامل الروماتويدي). 5. الأدلة الميكروبيولوجية غير المستوفية للمعيار الرئيسي 1,3.

6. التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis)

الحالة التفريقية الميزات السريرية، الكيميوحيوية والشعاعية المميزة
التهاب الشغاف الخثاري غير الجرثومي (التهاب الشغاف المارانتي)مرتبط بالسرطان المتقدم أو حالات فرط التخثر (مثل الذئبة الحمراء الجهازية عبر التهاب شغاف ليبمان-ساكس). تكون مزارع الدم سلبية باستمرار، ويحدث الانصمام الخثاري الجهازي من دون حمى مستمرة أو تعفن دم جهازي 1,5.
حمى الروماتيزم الحادةتظهر مع التهاب المفاصل المتعدد المهاجر، والتهاب القلب، والحمامى الهامشية، ورقص سيدنهام. يرافقها ارتفاع عيار الأجسام المضادة للستربتوليزين O (ASO) والتهاب البلعوم العقدي الحديث، لكنها تفتقر إلى نباتات الصمام بتخطيط صدى القلب وتجرثم الدم المستمر 1,2.
الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)اضطراب مناعي ذاتي متعدد الأجهزة يتميز بطفح فراشي، والتهاب الأغشية المصلية، وقلة الخلايا الدموية، ومضادات النواة الإيجابية (ANA)، ومضادات DNA المزدوجة. وتكون الآفات الصمامية (ليبمان-ساكس) نباتات ثؤلولية عقيمة تشمل كلا جانبي وريقات الصمام 1,3.
ورم المخيخ الأذيني أو أورام القلبكتل حميدة أو خبيثة داخل القلب يمكنها محاكاة النبتات في تصوير صدى القلب، مسببة أحداثاً انصمامية أو أعراضاً دستورية. تكون مزارع الدم سلبية، وعادة ما يكون اتصال الكتلة بالحاجز بين الأذينين بدلاً من خطوط إغلاق الصمام 1,2.

7. بروتوكول الإدارة والعلاج (Management & Treatment Protocol)

  • الاستقرار الأولي والإنعاش: استقرار الديناميكا الدموية، والمراقبة القلبية المستمرة، والإحالة الفورية إلى فريق متخصص متعدد التخصصات لعلاج التهاب الشغاف (يضم أطباء القلب، وجراحي القلب والأوعية الدموية، وأخصائيي الأمراض المعدية، وأخصائيي الأحياء الدقيقة) 2,5.
  • العلاج الدوائي/العلاجي الأولي (مع جرعات البالغين الدقيقة):
    • العلاج التجريبي (في انتظار مزارع الدم): أمبيسيلين وريدي (2 غرام وريدياً كل 4 ساعات) مضافاً إليه فلوكلوكساسيلين وريدي (2 غرام وريدياً كل 4 ساعات) بالإضافة إلى جينتاميسين (1 مغ/كغ وريدياً كل 8 ساعات، مع استهداف ذروة 3-5 ميكروغرام/مل، وقاع <1 ميكروغرام/مل) للصمامات الطبيعية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين أو الاشتباه في التهاب شغاف صمامي صناعي أو مرتبط بالرعاية الصحية مع توقع مقاومة الميثيسيلين (MRSA): فانكومايسين (15-20 مغ/كغ وريدياً كل 12 ساعة، مستهدف القاع 15-20 ميكروغرام/مل) بالإضافة إلى جينتاميسين 1,3.
    • العلاج المستهدف: يُعدل بناءً على الحساسية لمدة إجمالية تتراوح بين 4 إلى 6 أسابيع. بالنسبة للمكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين (MSSA): فلوكلوكساسيلين 2 غرام وريدياً كل 4 ساعات لمدة 4-6 أسابيع. ولحالات MRSA: فانكومايسين 15-20 مغ/كغ وريدياً كل 12 ساعة لمدة 6 أسابيع 1,3.
  • دواعي التدخل الجراحي/التداخلي: يُعد إصلاح أو استبدال صمام القلب الجراحي العاجل أو المبكر مشاراً إليه في حال وجود قصور قلب مقاوم للعلاج الدوائي، ومضاعفات مدمرة محيطة بالصمام (خراج، ناسور، حصار قلبي)، والعدوى المستمرة (مزارع دم إيجابية لأكثر من 7-10 أيام على الرغم من العلاج المضاد للميكروبات المناسب)، والنبتات الكبيرة المتحركة (>10 مم) مع انصمام جهازي متكرر، والمسببات الفطرية أو البكتيرية المتعددة المقاومة 2,3,6.

8. المضاعفات والإنذار (Complications & Prognosis)

  • المضاعفات القلبية الوعائية الحادة: قصور القلب الاحتقاني الحاد الثانوي لقصور الصمام الشديد، والناسور داخل القلب، وتكوين خراجات محيطة بالصمام، واضطرابات التوصيل أو الحصار القلبي التام بسبب الامتداد إلى نظام التوصيل القلبي 1,3.
  • المضاعفات العصبية والانصمامية الجهازية: السكتة الانصمامية، النوبات الإقفارية العابرة، الخراجات الدماغية، أمهات الدم الفطرية، التهاب السحايا، والاحتشاء الإنتاني للطحال، والكلى، والمساريقا، والأطراف السفلى (تحدث في 20-40% من المرضى) 6,7.
  • الإنذار والوفيات: تظل الوفيات داخل المستشفى وخلال عام واحد مرتفعة (حوالي 20-30%) حتى مع التدخل الجراحي والمضاد للميكروبات الموجه بالإرشادات المثلى، مدفوعة إلى حد كبير بالاعتلالات المصاحبة للمريض، والتأخر في التنبؤ والتشخيص، ومسبب المكورات العنقودية الذهبية، وقصور القلب المستعصي 2,6.