مقدمات التسمم الحملي (Pre-eclampsia) هي اضطراب ارتفاع ضغط الدم الخاص بالحمل والذي يُميزه ارتفاع جديد في ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي ≥140 مم زئبق و/أو ضغط الدم الانبساطي ≥90 مم زئبق في قراءتين منفصلتين بفاصل 4 ساعات على الأقل) يحدث بعد الأسبوع العشرين من الحمل مصحوباً إما ببيلة بروتينية ملحوظة أو باختلال في وظائف الأعضاء الأمومية أو الرحمية المشيمية 1,2. أما الإرجاج (Eclampsia) فيُعرّف بأنه حدوث نوبات تشنجية عامة توترية رمعية جديدة أو غيبوبة لدى مريضة مصابة بمقدمات التسمم الحملي وغير عازوة إلى سبب عصبي آخر 1,2.
1. المسببات وعوامل الخطر (NICE NG133 / ACOG)
- عوامل الخطر المرتفعة (وجود عامل واحد يستوجب البدء بجرعة منخفضة من الأسبرين 75–150 ملغ يومياً بدءاً من الأسبوع 12) 1,2:
- ارتفاع ضغط الدم خلال حمل سابقة (مقدمات تسمم حملي سابقة أو متلازمة HELLP).
- أمراض الكلى المزمنة (CKD)، ارتفاع ضغط الدم المزمن، مرض السكري من النوع الأول أو الثاني.
- أمراض المناعة الذاتية: الذئبة الحمامية الشاملة (SLE) أو متلازمة أضداد الشحميات الفسفورية (APS).
- عوامل الخطر المتوسطة (وجود عاملين أو أكثر يستوجب البدء بالأسبرين من الأسبوع 12):
- البكرية (الحمل الأول)، عمر الأم ≥40 عاماً، الفاصل الزمني بين الأحمال >10 سنوات، مؤشر كتلة الجسم قبل الحمل ≥35 كغ/م²، وجود تاريخ عائلي لمقدمات التسمم الحملي، أو الحمل المتعدد (توأم ثنائي أو ثلاثي).
- ملاحظة: الحمل العنقي الحويصلي الكامل يمكن أن يسبب مقدمات تسمم حملي شديدة قبل الأسبوع العشرين من الحمل.
2. الآلية المرضية (Pathophysiology)
في عملية تكوين المشيمة الطبيعية، تغزو الخلايا الأرومية الغاذية الخلوية الجדارِيّة الأميوسية والعضلية الرحمية الشرايين الحلزونية، مما يستبدل العضلات الملساء لإنشاء أوعية ذات سعة عالية ومنخفضة المقاومة. أما في مقدمات التسمم الحملي، فإن الغزو التروفوبلاستي غير الكامل يترك الشرايين الحلزونية ضيقة ونشطة وعائياً، مما يؤدي إلى نقص وكسجين المشيمة وإطلاق عوامل مضادة لتكون الأوعية الدموية — وتحديداً كيناز التيروزين القابل للذوبان المماثل لـ fms (sFlt-1) والإندوجلين القابل للذوبان (sEng) — والتي تحيد عامل نمو البطانة الوعائية (VEGF) وعامل نمو المشيمة (PlGF). النتيجة هي خلل وظيفي جهازي في بطانة الأوعية الدموية للأم، وتيقظ وعائي، وتسرب شعري، وتفعيل للصفائح الدموية، وتلف بطاني كبيبي 1,2.
3. مظاهر السريرية والسمات الشديدة
- مقدمات التسمم الحملي الخفيفة إلى المتوسطة: غالباً ما تكون صامتة سريرياً وتُكتشف من خلال الفحص الروتيني لضغط الدم واختبار الشريط البولي في عيادات الحوامل.
- مقدمات التسمم الحملي ذات السمات الشديدة (علامات الإنذار المبكر للإرجاج) 1,2:
- ارتفاع ضغط الدم الشديد: ضغط الدم الانقباضي ≥160 مم زئبق أو الانبساطي ≥110 مم زئبق.
- المظاهر العصبية (التشنج الوعائي الدماغي/الوذمة): صداع جبهي أو قفوي شديد مستمر لا يستجيب للمسكنات، اضطرابات بصرية / رؤية وميضية (أضواء لامعة) / العمى القشري (متلازمة الاعتلال الدماغي العكسي الخلفي [PRES])، وفرط المنعكسات، والرمع الكاحلي (≥3 نبضات).
- المظاهر الكبدية: ألم شديد في الربع العلوي الأيمن من البطن (RUQ) أو في الشرسوف بسبب تمدد محفظة غليسون الناتجة عن نزيف محيط بالوريد البابي أو ورم جهازي كبدي تحت المحفظة.
- المظاهر القلبية الرئوية: ووذمة رئوية حادة (بسبب التسرب الشعري وارتفاع المقاومة الوعائية — يجب تقييد السوائل الوريدية دائماً إلى ≤80 مل/ساعة!).
4. العمل التشخيصي والتفسير
| الاستقصاء الطبي | العتبة التشخيصية والتفسير السريري |
|---|---|
| نسبة البروتين إلى الكرياتينين في عينة بول عشوائية (PCR) | ≥30 ملغ/مليمول (≥0.3 ملغ/ملغ) أو بروتين بول 24 ساعة ≥300 ملغ/24 ساعة يؤكد وجود بيلة بروتينية معتبرة (يوافق ≥2+ على شريط البول الآلي). |
| نسبة sFlt-1 : PlGF / اختبار PlGF | مستوى PlGF <100 بيكوغرام/مل أو نسبة sFlt-1:PlGF >38 تتنبأ بقوة بحدوث مقدمات تسمم حملي تستوجب الولادة خلال 14 يوماً (النسبة <38 تحمل قيمة تنبؤية سلبية بنسبة 99% خلال أسبوع واحد). |
| تعداد الدم الكامل ومسحة الدم | نقص صفيحات الدم (<100 × 10⁹/لتر) يشير إلى سمة شديدة / متلازمة HELLP؛ وجود الخلايا المنشقّة وارتفاع نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH >600 وحدة دولية/لتر) يدل على انحلال الدم الوعائي الدقيق. |
| وظائف الكبد والكلى (AST, ALT, الكرياتينين, حمض اليوريك) | إنزيمات AST أو ALT ≥ ضعف الحد الأعلى الطبيعي (>70 وحدة دولية/لتر)؛ كرياتينين المصل >90 ميكرومول/لتر (1.1 ملغ/ديسيلتر) أو مضاعفة قيمة الكرياتينين الأساسية. |
| المراقبة الجنينية | القياسات الحيوية للجنين بالموجات فوق الصوتية (تحديد نمو الجنين غير المتماثل IUGR)، حجم السائل الأميوسي (قلة السائل الأميوسي)، دوبلر الشريان السري (غياب أو انعكاس التدفق بنهاية الانبساط)، وتخطيط قلب الجنين (CTG). |
5. التشخيص التفريقي (جدول مقارنة من عمودين)
| الحالة المرضية | السمات السريرية والكيميائية الحيوية المميزة |
|---|---|
| ارتفاع ضغط الدم المزمن في الحمل | ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم ≥140/90 مم زئبق) موجود قبل الأسبوع العشرين من الحمل أو مستمر لأكثر من 12 أسبوعاً بعد الولادة دون بيلة بروتينية جديدة أو تلف في الأعضاء النهائية. |
| ارتفاع ضغط الدم الحملي | ارتفاع ضغط الدم حديث الإصابة بعد الأسبوع العشرين من الحمل دون بيلة بروتينية (PCR <30 ملغ/مليمول) ودون خلل في وظائف الأعضاء الأمومية والرحمية المشيمية. |
| الكبد الدهني الحاد في الحمل (AFLP) | حالة طارئة في الثلث الثالث من الحمل تتميز بـ نقص سكر الدم العميق، واعتلال التخثر (اطالة PT/INR، انخفاض الفبرينوجين)، فرط أمونيا الدم، اليرقان، ومعايير سوانزي (نقص إنزيم LCHAD). |
| فَرْطُ صَفِيحَاتِ الدَّمِ الخُثَارِيِّ التَّرَوُّعِيِّ (TTP) / متلازمة انحلال الدم اليوريمي (HUS) | نقص صفيحات شديد وانحلال دم وعائي دقيق (MAHA) مع خلل عصبي/كلوي، إنزيمات كبد طبيعية، ونشاط ADAMTS13 <10% (يتطلب تبادل بلازما بدلاً من الولادة الفورية). |
6. التدبير العلاجي وبروتوكول العلاج (NICE NG133 / ACOG / WHO)
- 1. العلاج الخافض لضغط الدم (الهدف: ضغط الدم ≤135/85 مم زئبق) 1,2:
- العلاج الفموي القياسي (ضغط الدم من 140/90 إلى 159/109 مم زئبق):
- الخط الأول: لابيتالول فموي (100–200 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يومياً؛ ممنوع في حالات الربو).
- الخط الثاني: نيفيديبين ممتد المفعول (10–20 ملغ مرتين يومياً) أو ميثيل دوبا (250–500 ملغ ثلاث مرات يومياً).
- حالة طوارئ ارتفاع ضغط الدم الشديد الحاد (ضغط الدم ≥160/110 مم زئبق — حالة طوارئ توليدية لمنع السكتة الدماغية النزفية للأم):
- نيفيديبين فموي (10–20 ملغ) أو لابيتالول وريدي (حقنة وريدية 20 ملغ خلال دقيقتين، وتصعّد إلى 40 ملغ / 80 ملغ كل 10 دقائق أو بالتسريب المستمر) أو هيدرالازين وريدي (حقنة وريدية 5–10 ملغ بعد تحميل بـ 250–500 مل من المحلول البلوري).
- العلاج الفموي القياسي (ضغط الدم من 140/90 إلى 159/109 مم زئبق):
- 2. الوقاية من التشنجات وتدبير الإرجاج — كبريتات المغنيسيوم (تجربة الإرجاج التعاونية / تجربة Magpie) 1,2:
- البروتوكول (بروتوكول زوسبان الوريدي): جرعة تحميل وريدية 4 غرام تُسرب ببطء على مدى 15–20 دقيقة، تليها تسريب وريدي مستمر بمعدل 1 غرام/ساعة يستمر لمدة 24 ساعة بعد آخر نوبة تشنجية أو بعد الولادة.
- نوبة إرجاجية متكررة أثناء استخدام كبريتات المغنيسيوم: إعطاء جرعة تحميل إضافية مقدارها 2 غرام وريدياً على مدى 5 دقائق.
- تقييد صارم للسوائل: تحديد إجمالي السوائل الوريدية والفموية إلى 80 مل/ساعة (أو 1 مل/كغ/ساعة) لمنع الوذمة الرئوية المهددة للحياة.
- 3. توقيت الولادة (العلاج النهائي):
- مقدمات التسمم الحملي بدون سمات شديدة: التدبير التوقعي مع فحوصات مخبرية مرتين أسبوعياً ومراقبة الجنين حتى الأسبوع 37+0 من الحمل، ثم تحريض الولادة.
- مقدمات التسمم الحملي ذات السمات الشديدة / الإرجاج / متلازمة HELLP: الولادة عند ≥34+0 أسبوعاً (أو فوراً في أي عمر حملي في حال حدوث الإرجاج الأمومي، الوذمة الرئوية، انفصال المشيمة المبكر، التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC، ارتفاع ضغط الدم المعاند، أو الوضع الجنيني غير المطمئن بعد الاستقرار المبدئي للأم). إعطاء الستيرويدات القشرية السابقة للولادة (بيتاميثازون 12 ملغ عضلي × جرعتين بفاصل 24 ساعة) لإنضاج رئة الجنين إذا كان الحمل أقل من 34 أسبوعاً.