الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism - PE) هو انسداد الشريان الرئوي أو إحدى تفريعاته بواسطة خثفة دموية (تتكون غالباً في خثار الأوردة العميقة للأطراف السفلى أو الحوض) 1,2. ويُعتبر السبب الثالث الأكثر شيوعاً للوفيات القلبية الوعائية الحادة بعد احتشاء العضلة القلبية والسكتة الدماغية 1.
التقديم السريري (Clinical presentation)
الأعراض الشائعة (Common symptoms): ضيق التنفس حاد البدء (75–85%)، ألم الصدر الجنبي (40–65%)، السعال، نفث الدم، والغشي أو ما قبل الغشي.
الانصمام الرئوي الكتلي أو عالي الخطورة (Massive / High-risk PE): انخفاض مستمر في ضغط الدم الجهازي (ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي أو هبوط بمقدار 40 ملم زئبقي أو أكثر لمدة تزيد عن 15 دقيقة)، صدمة انسدادية (Obstructive shock)، أو توقف قلب بنظم كهربائية بلا نبض 1.
الاستقصاءات (Investigations)
الاحتمال السريري والاختبارات المخبرية (Pre-test probability & Laboratory)
مقياس نقاط ويلز أو جنيف المعدل (Wells score or revised Geneva score): يُستخدم لتصنيف المرضى إلى فئتين: "احتمال انصمام رئوي مستبعد" مقابل "احتمال انصمام رئوي مرجح" 1,2.
اختبار دي-دايمر (D-dimer): يتميز بقيمة تنبؤية سلبية عالية جداً لدى المرضى ذوي الاحتمال المنخفض أو المتوسط؛ بينما يزيد الحد المعتمد على العمر (العمر × 10 ميكروغرام/لتر للمرضى أكبر من 50 عاماً) من نوعية الاختبار دون تقليل حساسيته 1.
تخطيط القلب الكهربائي (ECG): يُعد تسارع القلب الجيبي الموجودة الأكثر شيوعاً، بينما تشمل علامات إجهاد البطين الأيمن (Right ventricular strain) انقلاب موجات تي في المساري V1 إلى V4، واصطباغ حزمة هيس اليمنى التامة أو غير التامة، ونمط S1Q3T3 الكلاسيكي في أقل من 15% من الحالات 1.
التصوير (Imaging)
تصوير الأوعية الرئوية بالطبقي المحوري (CT Pulmonary Angiography - CTPA): الفحوصات المعيارية الذهبية المفضلة؛ حيث يظهر عيوب امتلاء داخل لمعة الأوعية في الشريان الرئيسي (الصمامة السرجية - Saddle embolus) أو الشريان الفصي أو القطعي ("علامة النعناع البري - polo mint sign" في المقاطع المستعرضة وعلامة "مسار القطار - railway track sign" في المقاطع الطولية)، بالإضافة إلى علامات إجهاد البطين الأيمن (نسبة قطر البطين الأيمن إلى الأيسر أكبر من 1.0 وتقوس الحاجز بين البطينين) 1,2.
تصوير التهوية والتروية بالنظائر المشعة (V/Q scan): يُفضل استخدامه لدى الحوامل أو المرضى الذين يعانون من قصور كلوي شديد عندما يكون تصوير الصدر بالأشعة السينية طبيعياً 1.
التدبير العلاجي (Management)
يتطلب تدبير الانصمام الرئوي تفريقاً دقيقاً بين الحالات المستقرة وغير المستقرة ديناميكياً لضمان البدء السريع بالعلاج المناسب والمراقبة السريرية الحثيثة.
| العلاج / الفئة الدوائية (Treatment / Drug Class) | الجرعة السريرية والمعلمات التمريضية (Dosage & Nursing Parameters) |
|---|---|
| مضادات التخثر الفموية المباشرة - DOACs (أكسابابان أو ريفاروكسابان) |
أكسابابان (Apixaban): 10 ملغ فموياً مرتين يومياً لمدة 7 أيام ثم 5 ملغ مرتين يومياً للصيانة. ريفاكسابان (Rivaroxaban): 15 ملغ مرتين يومياً لمدة 3 أسابيع ثم 20 ملغ مرة يومياً مع الوجبة. مراقبة تمريضية: تقييم علامات النزف (البراز الأسود، بقع نزفية)، ومراقبة الوظيفة الكلوية بانتظام. |
| مضادات التخثر الوريدية (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - LMWH) |
يُفضل استخدامه لدى الحوامل أو المرضى الذين يعانون من خبيثات هضمية أو بولية نشطة 1,2. |
| محللات الخثرات الجهازية (ألتيبلاس - Alteplase) |
الجرعة: 100 ملغ وريدياً على مدى ساعتين في حالات الانصمام الكتلي عالي الخطورة المصحوب بهبوط ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي) 1. مراقبة تمريضية: قياس العلامات الحيوية وضغط الدم كل 15 دقيقة أثناء التسريب، ومراقبة علامات النزف العصبي أو الهضمي الفوري وإيقاف التسريب عند حدوث أي اختلاط نزفي. |
