احتساء عضلة القلب مع ارتفاع وصلة ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI) هو مظهر مهدد للحياة من متلازمة الشريان التاجي الحادة، وينجم عن انسداد خثاري حاد وتام في شريان تاجي رئيسي، مما يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب ونخرها عبر الجدار كاملًا 1,2. يُعد التعرّف السريع على الحالة باستخدام تخطيط القلب الكهربائي بـ 12 اتصالا (12-Lead ECG) في غضون 10 دقائق من أول تواصل طبي وإعادة التروية الفورية عبر التدخل التاجي عن طريق الجلد الأولي (Primary PCI) أمراً بالغ الأهمية لتقليل الوفيات 1,2.
الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology)
ينجم احتساء عضلة القلب مع ارتفاع وصلة ST غالباً عن تمزق أو تشقق في لويحة تصلب عصيدي غير مستقر (Unstable atherosclerotic plaque)، يليه تجمع للصفائح الدموية، وتكون خثربة فيبرينية، وانسداد تام في الشريان التاجي المسؤول (Culprit vessel) 1. يبدأ نخر عضلة القلب (Myocardial necrosis) في طبقة تحت البطين (Subendocardium) بعد 15 إلى 20 دقيقة من الانسداد، ويمتد تدريجياً عبر جدار العضلة باتجاه النخاب (Epicardium) فيما يُعرف بـ ظاهرة الجبهة الموجية (Wavefront phenomenon) خلال 3 إلى 6 ساعات 1,2.
السريريات والعلامات السريرية (Clinical Presentation)
ألم نقص التروية النموذجي (Typical ischaemic chest pain): ألم أو ضغط شديد وساحق خلف عظم القص (Retrosternal chest pain) يستمر لأكثر من 20 دقيقة، وينتشر إلى الذراع اليسرى أو العنق أو الفك، ولا يتحسن بتناول النترات تحت اللسان (Sublingual glyceryl trinitrate)
المظراض الذاتية واللاإرادية (Autonomic features): فرط التعرّف (Diaphoresis)، والغثيان، والقيء، والشحوب (Pallor)
العروض اللانموذجية أو الصامتة (Atypical / silent presentation): زلة تنفسية (Dyspnoea)، أو ألم في الشرسوف (Epigastric pain)، أو غشي (Syncope)، ويظهر ذلك بشكل خاص لدى كبار السن، والنساء، ومرضى السكري 1
الاستقصاءات والتشخيص (Investigations)
تخطيط القلب الكهربائي (ECG)
تشمل معايير تخطيط القلب التشخيصية (في غياب تضخم البطين الأيسر أو إحصار غصن الحزمة اليسرى) وجود ارتفاع جديد في وصلة ST عند نقطة J في اتجاهين متجاورين على الأقل (Contiguous leads) 1,2:
الاتصالات V2–V3: ارتفاع بمقدار $\ge 2.0$ ملم لدى الرجال بعمر $\ge 40$ عاماً (أو $\ge 2.5$ ملم لدى الرجال بعمر $< 40$ عاماً)، أو $\ge 1.5$ ملم لدى النساء
جميع الاتصالات المتجاورة الأخرى: ارتفاع بمقدار $\ge 1.0$ ملم
التوضع التشريحي (Anatomical localisation):
الأمامي / الجدري الأمامي (V1–V4): الشريان النازل الأمامي الأيسر (Left anterior descending - LAD)
السفلي (II, III, aVF): الشريان التاجي الأيمن (Right coronary artery - RCA بنسبة 80%) أو الشريان المنعطف الأيسر (Left circumflex - LCx بنسبة 20%)؛ ويجب دائماً تسجيل الاتصالات اليمنى (V4R) لاستبعاد احتشاء البطين الأيمن
الجانبي (I, aVL, V5–V6): الشريان المنعطف الأيسر أو الفرع الشرياني القطري (Diagonal branch)
الخلفي (موجات R مرتفعة وانخفاض أفقي في وصلة ST ضمن الاتصالات V1–V3؛ وارتفاع ST في V7–V9): الشريان النازل الخلفي أو الشريان المنعطف الأيسر
مكافئات احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع وصلة ST (STEMI equivalents): موجات دي وينتر T (De Winter T waves)، وإحصار غصن الحزمة اليسرى الإيجابي لمعايير سغاربوسا (Sgarbossa-positive LBBB)، ومتلازمة ويلنز (Wellens syndrome) 1,2
| المعيار التشخيصي أو الإجراء | القيمة السريرية والمواصفات |
|---|---|
| إطار الزمن لتخطيط القلب | خلال 10 دقائق كحد أقصى من أول تواصل طبي للمريض |
| ارتفاع وصلة ST في الاتصالات القياسية | $\ge 1.0$ ملم في جميع الاتصالات باستثناء V2-V3 |
| هدف زمن من الباب إلى بالون (Door-to-Balloon) | أقل من 60 إلى 90 دقيقة كحد أقصى للتدخل التاجي الأولي |
| النافذة الزمنية للخثارات (Fibrinolysis) | خلال 12 ساعة من بدء الأعراض عند تعذر إجراء القسطرة |
التدبير العلاجي (Management)
العلاج الحاد الفوري (Immediate acute therapy): إعطاء جرعة تحميلية من الأسبرين (Aspirin 300 mg مضغاً) بالإضافة إلى مثبط قوي لمستقبلات P2Y12 (مثل تيكاجريلور 180 mg أو براسوجريل 60 mg)، مع الهيبارين غير الجزيئي، ومسكنات الألم؛ ويُعطى الأكسجين حصراً إذا كان تشبع الدم أقل من 90% 1,2
استراتيجية إعادة التروية (Reperfusion strategy):
التدخل التاجي عن طريق الجلد الأولي (Primary PCI): الخيار المعياري الذهبي إذا كان ممكناً في غضون 120 دقيقة من تشخيص تخطيط القلب الكهربائي (مع هدف زمني من الباب إلى البالون $< 60–90$ دقيقة)
حل الخثرة (Fibrinolysis) باستخدام تينيكتيبلاز (Tenecteplase) أو ألتيبلاز (Alteplase): يُستطب خلال 12 ساعة من بدء الأعراض عندما يتعذر إجراء التدخل التاجي الأولي خلال 120 دقيقة، ويُتبع بالتحويل العاجل لتصوير الأوعية الإنقاذي أو الروتياني 1,2
الوقاية الثانوية (Secondary prevention): العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) لمدة 12 شهراً، والستاتينات عالية الشدة (High-intensity statin)، وحاصرات بيتا (Beta-blocker)، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ACE inhibitor/ARB)، ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية إذا كانت القذف القلبي الأيسر $\le 40\%$ 1
