Diabetická ketoacidóza (Diabetic ketoacidosis, DKA) představuje akutní, život ohrožující metabolickou pohotovost charakterizovanou biochemickou triadou hyperglykémie, ketonémie a metabolické acidózy s vysokým aniontovým gapem (high anion gap metabolic acidosis). Tento stav primárně vzniká na podkladě absolutního či relativního nedostatku inzulínu a souběžného nadbytku kontraregulačních hormonů (glukagon, katecholaminy, kortizol a růstový hormon) 1,2.
| Klinická doména (Clinical Domain) | Charakteristika a diagnostické parametry (Characteristics & Parameters) |
|---|---|
| Hlavní biochemická triáda | Ketonémie ≥3,0 mmol/L, glykémie >11,0 mmol/L, venózní pH <7,3 nebo HCO3- <15,0 mmol/L 1 |
| Gold-standard vyšetření | Kapilární beta-hydroxybutyrát, venózní krevní plyn (VBG), sérová elektrolytová a renální bilance |
| Základní pilíře léčby | Agresivní rehydratace (0,9% NaCl), cílená substituce draslíku, kontinuální fixní infuze inzulínu (0,1 j/kg/h) 1,2 |
Diagnostická kritéria dle britských doporučení (UK JBDS Guidelines)
K jednoznačnému stanovení diagnózy diabetické ketoacidózy musí být přítomny všechny tři následující složky 1:
Ketonémie (Ketonaemia): Hladina beta-hydroxybutyrátu v krvi ≥3,0 mmol/L (případně významná ketonurie >2+ na diagnostických proužcích v moči).
Hyperglykémie (Hyperglycaemia): Krvní glykémie >11,0 mmol/L (200 mg/dL) nebo již známý diabetes mellitus v anamnéze (poznámka: u euglykemické DKA (euglycaemic DKA) při užívání SGLT2 inhibitorů nebo v těhotenství může být glykémie blízko normy) 1,2.
Acidéza (Acaemia): Snížená hladina venózního bikarbonátu (HCO3-) <15,0 mmol/L a/nebo snížené venózní pH <7,3.
Klinický obraz a příznaky (Clinical presentation)
Manifestace rozvíjející se ketoacidózy zahrnuje celou řadu specifických i nespecifických projevů:
Polyurie, polydipsie, výrazná celková dehydratace organismu, nauzea, zvracení a generalizovaná břišní bolest (která může imitovat akutní abdomen).
Kussmaulovo dýchání (Kussmaul respiration), což je hluboké, usilovné hyperventilační dýchání sloužící jako kompenzační mechanizmus metabolické acidózy, provázené typickým zápachem dechu po acetonu ("po hruškách").
Management a ošetřovatelská péče (Management & Nursing Protocol)
Léčba a ošetřovatelský sled vyžadují přísnou jednotkovou péči a dodržování standardizovaného protokolu 1:
1. Tekutová resuscitace (Fluid resuscitation): Obnova intravaskulárního objemu pomocí 0,9% roztoku chloridu sodného (0.9% sodium chloride; průměrný deficit tekutin činí cca 100 mL/kg). Jakmile glykémie klesne pod 14,0 mmol/L, přidává se 10% intravenózní glukóza rychlostí 125 mL/hod souběžně s 0,9% NaCl, což umožní pokračovat v podávání inzulínu nezbytného pro clearance ketonů 1.
2. Fixní intravenózní inzulínová infuze (Fixed-rate intravenous insulin infusion - FRIII): Podávání solubilního lidského inzulínu konstantní rychlostí 0,1 jednotek/kg/hodinu. Současně je nutné ponechat pacientovu obvyklou subkutánně aplikovanou bazální inzulínovou terapii 1,2.
3. Substituce draslíku (Potassium replacement): Podávání inzulínu aktivně přesunuje draslík do intracelulárního prostoru. Je nutné vynechat substituci při sérovém K+ >5,5 mmol/L, přidat 40 mmol/L KCl do infuzního roztoku při sérovém K+ v rozmezí 3,5–5,5 mmol/L, a odložit zahájení inzulínové terapie, je-li počáteční hladina draslíku pod 3,5 mmol/L 1.
Ošetřovatelský monitoring (Nursing monitoring parameters): Sledování vitálních funkcí (krevní tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence, saturace O2), monitorování stavu vědomí (Skóre GCS), hodinová diuréza (zavedení močového katetru při poruše vědomí), hodinové měření kapilární glykémie a pravidelné odběry venózního krevního plynu a iontů každé 2 až 4 hodiny.
