Infarkt myokardu s elevacemi ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) představuje závažnou a život ohrožující formu akutního koronárního syndromu, která vzniká na podkladě akutního, úplného trombotického uzávěru epikardiální koronární tepny 1,2. Výsledkem je rozvoj transmurální ischemie a postupné ischemické nekrózy srdeční svaloviny 1,2. Klíčem k úspěšné léčbě a snížení mortality je včasná diagnostika pomocí 12svodového EKG provedeného do 10 minut od prvního kontaktu s pacientem a bezodkladná reperfuzní terapie 1,2.

Algoritmus péče při infarktu myokardu s elevacemi ST (ST-elevation myocardial infarction) 1 Rychlá EKG diagnostika Zhotovení 12svodového EKG do 10 minut od kontaktu s pacientem 2 Zahájení medikace Podání Aspirinu, P2Y12 inhibitoru a heparinu k zamezení další trombózy 3 Koronární reperfuze Primární PCI do 120 minut nebo podání trombolytika při prodlouženém transportu 4 Monitorace a JIP péče Sledování vitálních funkcí, arytmií a nastavení sekundární prevence

Patofyziologie

Základním patogenetickým mechanismem STEMI je ruptura nebo eroze nestabilního aterosklerotického plátu v koronární tepně, na jejímž povrchu dochází k aktivaci krevních destiček, tvorbě fibrinové zátky a kompletní okluzi cévy 1. Ischemická nekróza myokardu začíná v subendokardiální vrstvě již po 15 až 20 minutách od uzavření tepny a postupuje směrem k epikardu (tzv. vlnové šíření nekrózy neboli wavefront phenomenon) v průběhu 3 až 6 hodin 1,2.

Klinický obraz

  • Typická ischemická bolest na hrudi: intenzivní, svíravý nebo pálivý retrosternální tlak trvající déle než 20 minut, který často vyzařuje do levé horní končetiny, krku, dolní čelisti nebo epigastria a nereaguje na podání sublinguálních nitrátů.

  • Vegetativní příznaky: provázeno studeným potením, nauzeou, zvracením, slabostí a pocitem úzkosti až strachu z blížící se smrti.

  • Atypická nebo němá prezentace: dušnost, náhlá slabost, závratě nebo epigastrické potíže, které se objevují zejména u starších pacientů, žen a osob s diabetes mellitus 1.

Vyšetřovací metody

Základním vyšetřením pro stanovení diagnózy je 12svodové elektrokardiogram (EKG). Diagnostická kritéria vyžadují přítomnost nových elevací v úseku ST v alespoň dvou na sebe navazujících svodech (při vyloučení hypertrofie levé komory či blokády levého raménka) 1,2:

Lokalizace a svody Odstraněná / postižená tepna a EKG charakteristika
Anteroseptální / Přední (V1–V4) Přední sestupná větev (LAD). Elevace ST ≥2,0 mm u mužů ≥40 let (≥2,5 mm u mužů <40 let) nebo ≥1,5 mm u žen ve svodech V2–V3; v ostatních svodech ≥1,0 mm.
Inferiorní / Spodní (II, III, aVF) Pravá koronární tepna (RCA, 80 %) nebo obvodová větev (LCx, 20 %). Nutno doplnit pravostranné svody (V4R) k vyloučení postižení pravé komory.
Laterální / Boční (I, aVL, V5–V6) Rameno obvodové tepny (LCx) nebo diagonální větev. Přítomny elevace v bočních svodech.
Zadní / Posteriorní (V7–V9) Zadní sestupná větev. Projevuje se vysokými R vlnami a horizontálními depresemi ST ve svodech V1–V3.

Kromě EKG se odebírají kardiomarkery (vysokosenzitivní troponiny hs-cTn), které potvrzují myokardiální poškození, a provádí se urgentní koronarografie.

Léčba a ošetřovatelská péče

Léčba STEMI vyžaduje okamžitý zásah a nekompromisní dodržování časových limitů. Ošetřovatelský personál hraje klíčovou roli v nepřetržité monitoraci pacienta a zajištění jeho klidového režimu.

Terapeutická složka Dávkování, postupy a ošetřovatelské body
Akutní farmakoterapie (DAPT) Aspirin 300 mg p.o. (rozžvýkat) + potentní P2Y12 inhibitor (Ticagrelor 180 mg p.o. nebo Prasugrel 60 mg p.o.) + nefrakcionovaný heparin i.v. Oxygenoterapie pouze při poklesu saturace SpO2 <90 % 1,2.
Reperfuzní strategie Primární PCI je zlatým standardem (cílový čas od kontaktu po průtok/balloon <60–90 minut, maximálně do 120 minut). Pokud PCI není dostupná do 120 minut, podává se do 10 minut od diagnózy intravenózní fibrinolýza (např. Tenecteplase) s následným zajištěním transferu na intervenční pracoviště 1,2.
Monitorace a ošetřovatelská péče Kontinuální EKG monitorace (sledují se maligní arytmie a vývoj ST elevací), sledování vitálních funkcí (TK, HR, SpO2, dechová frekvence) každých 15–30 minut v akutní fázi, zajištění klidového režimu na lůžku, aplikace analgezie (např. opiáty při silné bolesti), sledování bilance tekutin a známek srdečního selhání.
Sekundární prevence DAPT po dobu 12 měsíců, vysoce potentní statiny (např. Atorvastatin 80 mg), betablokátory, inhibitory ACE/ARB a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (při LVEF ≤40 %) 1.

Viz také