Infektiøs endokarditis (modificerede Duke-kriterier) er en alvorlig mikrobiel infektion i hjertets endokardieoverflade, som hyppigst rammer native eller prostetiske hjerteklapper, muralt endokardie eller intracardiale fremmedlegemer 1,2. Den globale forekomst er stigende på grund af en aldrende befolkning, flere implanterbare elektroniske enheder og hyppig intravaskulær kontakt i sundhedsvæsenet 3,5. På trods af moderne antimikrobiel behandling og avancerede kirurgiske teknikker har sygdommen en høj 1-års mortalitet på over 30 %, hvilket gør hurtig genkendelse og tværfaglig håndtering afgørende 2,6.

1. Ætiologi og risikofaktorer

  • Grampositive kokker: Staphylococcus aureus er den hyppigste patogen globalt, særligt i sundhedssektoren og ved intravenøs stofmisbrug (IVDU), hvor den ofte rammer trikuspidalklappen samt native aortal- og mitralklapper 1,6. Viridans-gruppen af streptokokker (f.eks. Streptococcus sanguinis, S. mitis) er fortsat den hyppigste årsag til erhvervet nativeklap-endokarditis via translokation fra mundhulen 1,2. Enterococcus faecalis og E. faecium ses hyppigere hos ældre patienter efter urogenitale eller gastrointestinale indgreb 3,6.
  • HACEK-gruppen: Krævende gramnegative stave (Haemophilus-arter, Aggregatibacter-arter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella-arter) forårsager dyrkningsnegativ endokarditis med et mere langsommeligt forløb 1,5.
  • Svampe og andre organismer: Candida- og Aspergillus-arter forekommer især hos immunsupprimerede patienter, modtagere af hjerteklapproteser og brugere af centrale venekatetre 1,2.
  • Anatomiske og patientrelaterede risikofaktorer: Forudgående strukturel hjertesygdom (gigtfeber, mitralklapprolaps med insuffisiens, bicuspid aortalmisdannelse), tidligere infektiøs endokarditis, hjerteklapproteser, pacemakere, implanterbare cardioverter-defibrillatorer (ICD) og kronisk hæmodialyse 1,3,5.

2. Patofysiologi

Patogenesen ved infektiøs endokarditis begynder med hæmodynamiske forandringer eller direkte mekanisk traume (fra f.eks. katetre eller turbulens), som beskadiger hjerteklappens enkelte lag af endotelceller 5,7. Denne beskadigelse blotter subendotheliale ekstracellulære matrixproteiner som kollagen og vævsfaktor, hvilket udløser lokal aflejring af blodplader og fibrin, hvorved der dannes sterile vegetationer kendt som non-bakteriel trombotisk endokarditis (NBTE) 5,7. Under perioder med forbigående asymptomatisk eller symptomatisk bakteræmi (fra f.eks. tandbehandling eller slimhinder) adhérerer cirkulerende mikroorganismer til matrixproteinerne på NBTE-overfladen ved hjælp af adhæsionsmolekyler (MSCRAMMs) 5,7. Når de først sidder fast, omsluttes patogenerne af blodplader og fibrin, hvilket danner en beskyttende, avaskulær vegetation, der skærmer mikroberne mod værtens immunforsvar og cirkulerende leukocytter 5,7. Opformering inde i vegetationen fører til lokal vævsødelæggelse, klapperforurening, abcesdannelse i klapringen og vedvarende septisk embolisering til centralnervesystemet, milt, nyrer og ekstremiteter 5,7.

Infektiøs endokarditis (modificerede Duke-kriterier) 1 Hæmodynamisk påvirkning Endotelskade og dannelse af steril trombe (NBTE). 2 Bakteriemie Mikroorganismer adhérerer til tromben via MSCRAMM-receptorer. 3 Vegetationstilvækst Beskyttet matrix dannes, hvilket fører til vævsdestruktion og emboli. 4 Diagnostik og behandling Opfyldelse af Duke-kriterier, bloddyrkninger og IV antibiotika.

3. Klinisk præsentation og klassiske fund

  • Anamnese og kardinalsymptomer: Vedvarende, tilbagevendende eller lavagradig feber og kuldegysninger forekommer i over 85 % af tilfældene 1,4. Konstitutionelle symptomer omfatter udtalt træthed, appetitløshed, vægttab, nattesved, generel utilpashed og åndenød sekundært til akut klapinsuffisiens eller hjertesvigt 1,3.
  • Klinisk undersøgelse og eponyme tegn: En nyopdaget eller ændret insuffisiensmislyd (ses hos op til 85 % af patienterne) 1. Perifere manifestationer af immunthrombose og mikrovaskulær embolisering omfatter:
    • Janeway-læsioner: Smertefrie, hæmorragiske makler eller papler på håndflader og fodsåler (immun/embolisk oprindelse) 1.
    • Osler-knuder: Smertefulde, erytematøse subkutane knuder på fingerspidserne (immunkompleksaflejring) 1.
    • Splinterblødninger: Lineære, mørkebrune eller rødlige streger under neglene parallelt med fingerens længdeakse 1.
    • Roth-spots: Retinale blødninger med blege, hvide centre ved fundoskopi 1.
    • Urglasnægle (digital clubbing): Kronisk forandring af fingre ved langvarige subakutte forløb 1.

4. Diagnostisk udredning og fortolkning (laboratorieprøver, billeddiagnostik og EKG)

Diagnostisk modalitet / undersøgelse Forventet klinisk, radiologisk eller laboratoriemæssigt fund
GuldstandardundersøgelseTre separate sæt perifere bloddyrkninger (taget med mindst 30–60 minutters mellemrum fra forskellige indstikssteder) før opstart af antimikrobiel behandling, kombineret med transøsofageal ekkokardiografi (TEE) med henblik på vurdering af vegetationers størrelse, klapmorfologi og perivalvulær udbredelse 1,2.
LaboratoriepanelNormocytær normokrom anæmi ved kronisk sygdom, forhøjede inflammationsmarkører (sænkningsreaktion [SR] og C-reaktivt protein [CRP]), leukocytose med venstreforskydning (ved akutte stafylokoktilfælde), mikroskopisk hæmaturi, proteinuri samt steril pyuri som tegn på fokal glomerulonefritis eller immunkompleksaflejring 1,3.
Billeddiagnostik (røntgen, ultralyd, CT, MR)Transthorakal ekkokardiografi (TTE) som indledende screening (sensitivitet 50–70 % ved native klapper); TEE ved høj klinisk mistanke, negativ TTE med fortsat mistanke eller ved klapproteser (sensitivitet >90 %) 1,2. Hjerte-CT eller 18F-FDG PET/CT-skanning til påvisning af perivalvulære abcesser, pseudoaneurismer eller enhedsrelateret infektion ved inkonklusiv ekkokardiografi 3,5. Hjerne-MR med henblik på påvisning af tavse eller aktive septiske embolier og mykotiske aneurismer 7.
EKG / Histopatologi / ProcedurerElektrokardiogram (EKG) til overvågning for nye overledningsforstyrrelser eller hjerteblok, der indikerer aortarodsudbredelse eller abcesdannelse. Histopatologisk undersøgelse og bredspektret PCR af kirurgisk fjernet klapvæv eller vegetation 1,3.

5. Stadieinddeling, klassifikation og kliniske scoringssystemer

Kriterium / stadie / scorekomponent Klinisk tærskel, point og behandlingsmæssig konsekvens
Modificerede Duke-kriterier: Patologiske kriterierMikroorganismer påvist ved dyrkning eller histopatologi i en vegetation, i en abces i hjertet eller i et patologisk præparat; eller histologisk verificeret aktiv endokarditis på klapvæv 1,3. Endelig diagnose opnås ved 1 patologisk kriterium.
Modificerede Duke-kriterier: Store kliniske kriterier1. Bloddyrkninger positive for typiske IE-mikroorganismer fra to separate prøver, eller vedvarende positive bloddyrkninger, eller enkelt positiv dyrkning for Coxiella burnetii. 2. Tegn på endokardialt engagement påvist ved positiv ekkokardiogram (vegetation, abces, ny delvis dehiscens af klapprotese) eller nyopdaget insuffisiensmislyd 1,3.
Modificerede Duke-kriterier: Små kliniske kriterier1. Pridisposition (underliggende hjertesygdom eller IVDU). 2. Feber (>38,0 °C). 3. Vaskulære fænomener (større arterielle embolier, septiske lungeinfarkter, mykotisk aneurisme, intrakraniel blødning, konjunktivalblødninger, Janeway-læsioner). 4. Immunologiske fænomener (glomerulonefritis, Osler-knuder, Roth-spots, reumatoid faktor). 5. Mikrobiologiske fund, der ikke opfylder store kriterier 1,3.
Definitiv vs. mulig IEDefinitiv IE: 2 store kriterier, ELLER 1 stort og 3 små kriterier, ELLER 5 små kriterier. Mulig IE: 1 stort og 1 lille kriterium, ELLER 3 små kriterier. Afvist: Sikker alternativ diagnose, svind af symptomer med antibiotika i ≤4 dage, eller manglende patologiske/kliniske fund ved operation/obduktion 1,3.

6. Differentialdiagnoser

Differentialdiagnose Adskillende kliniske, biokemiske og billeddiagnostiske særtræk
Non-bakteriel trombotisk endokarditis (Marantisk endokarditis)Knyttet til fremskreden malignitet eller hyperkoagutable tilstande (f.eks. systemisk lupus erythematosus via Libman-Sacks endokarditis). Bloddyrkninger er konsekvent negative, og systemisk tromboemboli optræder uden vedvarende feber eller systemisk sepsis 1,5.
Akut gigtfeber (Rheumatic fever)Præsenterer sig med migrerende polyartritis, karditis, erythema marginatum og Sydenhams chorea. Ledsaget af forhøjede antistreptolysin O-titre (ASO) og nylig streptokokfaryngitis, men mangler ekkokardiografiske klapvegetationer og vedvarende bakteræmi 1,2.
Systemisk lupus erythematosus (SLE)Multisystemisk autoimmun sygdom kendetegnet ved malarudslæt, serositis, cytopenier, positive antinukleære antistoffer (ANA) og anti-dsDNA-antistoffer. Klapforandringerne (Libman-Sacks) er sterile vortede vegetationer, der involverer begge sider af klapseglene 1,3.
Atrialt myxom eller hjertetumorerBenigne eller maligne intrakardiale masser, der kan ligne vegetationer ved ekkokardiografi og forårsage embolier eller konstitutionelle symptomer. Bloddyrkninger er negative, og tumoren sidder typisk fast på det interatriale septum frem for klappernes lukkelinjer 1,2.

7. Behandling og plejeprotokol

  • Initial stabilisering og genoplivning: Hæmodynamisk stabilisering, kontinuerlig hjerteovervågning (telemetri) og øjeblikkelig henvisning til et tværfagligt endokarditisteam (bestående af kardiologer, hjertekirurger, infektionsmedicinere og mikrobiologer) 2,5.
  • Førstevalgs medicinsk behandling (med præcise voksendoser):
    • Empirisk behandling (afventer bloddyrkninger): Intravenøs Ampicillin (2 g IV hver 4. time) plus Flucloxacillin (2 g IV hver 4. time) plus Gentamicin (1 mg/kg IV hver 8. time, målområde for topkoncentration 3–5 mcg/mL, dal <1 mcg/mL) ved native klapper. Til penicillinallergikere eller ved mistanke om MRSA (fx sundhedshjemmehørende eller proteseklapendokarditis): Vancomycin (15–20 mg/kg IV hver 12. time, målområde for dal 15–20 mcg/mL) plus Gentamicin 1,3.
    • Målrettet behandling: Justeres på baggrund af resistensbestemmelse i en samlet varighed af 4–6 uger. Ved methicillinfølsom S. aureus (MSSA): Flucloxacillin 2 g IV hver 4. time i 4–6 uger. Ved MRSA: Vancomycin 15–20 mg/kg IV hver 12. time i 6 uger 1,3.
  • Kirurgiske og interventionelle indikationer: Akut eller tidlig kirurgisk klapreparation eller udskiftning er indiceret ved hjertesvigt, der ikke reagerer på medicinsk behandling, destruktive perivalvulære komplikationer (abces, fistel, hjerteblok), vedvarende infektion (positive bloddyrkninger >7–10 dage på trods af relevant antibiotika), store mobile vegetationer (>10 mm) med gentagne systemiske embolier samt svampeætiologi eller multiresistente bakterier 2,3,6.

8. Komplikationer og prognose

  • Akutte kardiovaskulære komplikationer: Akut venstresidigt hjertesvigt sekundært til svær klapinsuffisiens, intrakardiale fistler, perivalvulær abcesdannelse samt overledningsforstyrrelser eller totalt hjerteblok på grund af udbredelse til ledningsbuddets baner 1,3.
  • Neurologiske og systemiske emboliske komplikationer: Apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen), forbigående thechæmiske anfald (TIA), hjerneabcesser, mykotiske aneurismer, meningitis og septisk infarkt i milt, nyrer, tarmkrøs og underekstremiteter (forekommer hos 20–40 % af patienterne) 6,7.
  • Prognose og mortalitet: Indlæggelses- og 1-års-mortaliteten er fortsat høj (ca. 20–30 %) selv med optimal retningslinjebaseret medicinsk og kirurgisk behandling, hvilket primært skyldes patientens øvrige sygdomme, forsinket diagnose, S. aureus-ætiologi og sværhedsgraden af hjertesvigt 2,6.