Svangerskabsforgiftning (Pre-eclampsia) er en graviditetsspecifik, multisystemisk hypertensiv lidelse defineret ved nyoppstået hypertension (systolisk blodtryk $\ge$140 mmHg og/eller diastolisk blodtryk $\ge$90 mmHg målt ved to lejligheder med mindst 4 timers mellemrum) opstået efter 20. gestationsuge, ledsaget af enten signifikant proteinuri eller maternelt organsvigt / uteroplacentar dysfunktion 1,2. Eklampsi (Eclampsia) defineres ved nyoppståede generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald eller coma hos en patient med præeklampsi, hvor anfaldene ikke kan tilskrives anden neurologisk årsag 1,2.

1. Ætiologi og risikofaktorer (NICE NG133 / ACOG)

  • Højrisikofaktorer ($\ge$1 faktor indikerer opstart af lavdosis acetylsalicylsyre 75–150 mg e.d. fra uge 12) 1,2:
    • Hypertensiv lidelse under en tidligere graviditet (tidligere præeklampsi eller HELLP-syndrom).
    • Kronisk nyresygdom (Chronic kidney disease [CKD]), kronisk hypertension, type 1- eller type 2-diabetes mellitus.
    • Autoimmun sygdom: Systemisk lupus erythematosus (SLE) eller antifosfolipid syndrom (APS).
  • Moderaterisikofaktorer ($\ge$2 faktorer indikerer lavdosis acetylsalicylsyre fra uge 12):
    • Nulliparitet (første graviditet), alder $\ge$40 år, graviditetsinterval >10 år, præ-gravid BMI $\ge$35 kg/m², familieanamnese med præeklampsi eller flerfoldsgraviditet (tvillinger/trillinger).
    • Bemærk: Komplet mola hydatidosa kan udløse svær præeklampsi før 20. gestationsuge.

2. Patofysiologi

Ved normal placentation invaderer føtalt extravaskulært cytotrofoblast de maternelle deciduale og myometrielle spiralarterier og erstatter den muskoelastomuskulære væg for at danne højkapacitets- og lavmodstandskar. Ved præeklampsi er denne trofoblastinvasion ufuldstændig, hvilket efterlader spiralarterierne snævre og vasoaktive. Dette medfører placentar hypoksi og frigivelse af anti-angiogene faktorer — primært soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) og soluble endoglin (sEng) — som neutraliserer vaskulær endotel vækstfaktor (VEGF) og placentar vækstfaktor (PlGF). Resultatet er systemisk maternelt endoteldysfunktion, vasokonstriktion, kapillærlækage, trombocytaktivering og glomerulær endoteliose 1,2.

Patofysiologisk forløb ved svangerskabsforgiftning (Pre-eclampsia and eclampsia) 1 Placentar iskæmi Ufuldstændig trofoblastinvasion medfører snævre spiralarterier og placentar hypoksi. 2 Frigivelse af anti-angiogene faktorer sFlt-1 og sEng frigives til det maternelle kredsløb og neutraliserer VEGF og PlGF. 3 Systemisk endotheldysfunktion Udbredt vasokonstriktion, kapillærlækage og glomerulær endoteliose opstår. 4 Kliniske manifestationer og komplikationer Hypertensiv krise, proteinuri, cerebrale symptomer og risiko for eklampsi eller HELLP.

3. Klinisk præsentation og svære tegn

  • Let til moderat præeklampsi: ofte asymtomatiskan og opdages ved rutinemæssig svangrekontrol af blodtryk og urinstiks.
  • Præeklampsi med svære manifestationer (advarselstegn på truende eklampsi) 1,2:
    • Svær hypertension: systolisk blodtryk $\ge$160 mmHg eller diastolisk blodtryk $\ge$110 mmHg.
    • Neurologiske symptomer (cerebral vasospasme/ødem): svær, vedvarende frontal eller occipital hovedpine, der ikke reagerer på analgetika, synsforstyrrelser / scotomer / fotopsi (flimmertorden) / kortikal blindhed (Posterior reversible encephalopathy syndrome [PRES]), hyperrefleksi og ankelklonus ($\ge$3 slag).
    • Hepatiske symptomer: svære smerter i højre hypokondrium (RUQ) eller epigastriet grundet udspiling af Glissons kapsel som følge af periportale blødninger eller subkapsulært leverhæmatom.
    • Kardiorespiratoriske symptomer: akut lungeødem (grundet kapillærlækage og høj efterbyrde — begræns altid IV væsketilførsel til $\le$80 ml/time!).

4. Diagnostisk udredning og fortolkning

Undersøgelse Diagnostisk tærskel og klinisk fortolkning
Protein/Kreatinin-ratio i spoturin (PCR) $\ge$30 mg/mmol ($\ge$0,3 mg/mg) eller døgnurinprotein $\ge$300 mg/døgn bekræfter signifikant proteinuri (svarer til $\ge$2+ på automatiseret urinstiks).
sFlt-1 : PlGF-ratio / PlGF-analyse PlGF <100 pg/ml eller sFlt-1:PlGF-ratio >38 forudsiger stærkt præeklampsi med behov for forløsning inden for 14 dage (ratio <38 har 99 % negativ prædiktiv værdi over 1 uge).
Hæmatologi og blodudstrygning Trombocytopeni (<100 × 10⁹/l) indikerer svær grad / HELLP-syndrom; schistocytter og forhøjet LDH (>600 IE/l) indikerer mikroangiopatisk hæmolyse.
Lever- og nyretal (ASAT, ALAT, Kreatinin, Urinsyre) ASAT eller ALAT $\ge$2× øvre normalgrænse (>70 IE/l); senerkreatinin >90 µmol/l (1,1 mg/dl) eller fordobling af udgangsværdien.
Føtal overvågning Ultralyds-fosterbiometri (asymmetrisk IUGR), fostervandsvolumen (oligohydramnios), umbilikalarterie-doppler (fraværende eller omvendt end-diastolisk flow) og kardiotokografi (CTG).

5. Differentialdiagnoser (2-kolonne sammenligningstabel)

Tilstand Karakteristiske kliniske og biokemiske fund
Kronisk hypertension i graviditeten Hypertension (blodtryk $\ge$140/90 mmHg) til stede før 20. gestationsuge eller vedvarende >12 uger postpartum uden nyoppstået proteinuri eller organsvigt.
Gestationel hypertension Nyoppstået hypertension efter 20. gestationsuge uden proteinuri (PCR <30 mg/mmol) og uden maternell eller uteroplacentar organpåvirkning.
Akut fedtlever i graviditeten (AFLP) Tredje trimester nødsituation præget af udtalt hypoglykæmi, koagulopati (forlenget PT/INR, lavt fibrinogen), hyperammonæmi, ikterus og Swansea-kriterier (LCHAD-mangel).
Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) / HUS Svær trombocytopeni og mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (MAHA) med neurologisk/renal påvirkning, normale transaminaser og ADAMTS13-aktivitet <10% (kræver plasmaudskiftning frem for øjeblikkelig forløsning).

6. Behandlings- og managementprotokol (NICE NG133 / ACOG / WHO)

  • 1. Antihypertensiv behandling (Målblodtryk $\le$135/85 mmHg) 1,2:
    • Standard oral behandling (blodtryk 140/90 til 159/109 mmHg):
      • Førstevalg: Oral Labetalol (100–200 mg × 2-3; kontraindiceret ved astma).
      • Andetvalg: Depot-Nifedipin (Nifedipine MR) (10–20 mg × 2) eller Methyldopa (250–500 mg × 3).
    • Akut svær hypertensiv krise (blodtryk $\ge$160/110 mmHg — obstetrisk nødsituation for at forebygge maternell hæmoragisk apopleksi):
      • Oral Nifedipin (10–20 mg) ELLER IV Labetalol (20 mg IV bolus over 2 min, optrappet til 40 mg / 80 mg hver 10. minut eller som infusion) ELLER IV Hydralazin (5–10 mg IV bolus efter 250–500 ml krystalloid præload).
  • 2. Krampeprofylakse og eklampsi-management — Magnesiumsulfat (Collaborative Eclampsia Trial / Magpie Trial) 1,2:
    • Regimen (Zuspan IV-regimen): 4 g IV mætningsdosis indgivet langsomt over 15–20 minutter efterfulgt af en kontinuert vedligeholdelsesinfusion på 1 g/time IV fortsat i 24 timer efter det sidste krampeanfald eller forløsning.
    • Recidiverende eklamptisk krampeanfald under MgSO₄: gives yderligere en 2 g IV bolus magnesiumsulfat over 5 minutter.
    • Streng væskerestriktion: begræns samlet IV + oral væskeindgift til 80 ml/time (eller 1 ml/kg/time) for at undgå livstruende lungeødem.
  • 3. Tidspunkt for forløsning (Den endelige kur):
    • Præeklampsi uden svære tegn: expektant management med kontrol af maternelle blodprøver og fosterovervågning to gange ugentligt indtil 37+0 ugers gestation, hvorefter fødslen igangsættes.
    • Præeklampsi med svære tegn / Eklampsi / HELLP-syndrom: forløsning ved $\ge$34+0 uger (eller umiddelbart uanset gestationsalder ved maternell eklampsi, lungeødem, ablatio placentae, DIC, refraktær hypertension eller truet fostertilstand efter maternell stabilisering). Giv antenatale kortikosteroider (Betamethason 12 mg IM × 2 doser med 24 timers mellemrum) til fostrets lungemodning, hvis gestationsalderen er <34 uger.