Sgarbossa-kriterier (Sgarbossa criteria) er et internationalt anerkendt diagnostisk scoringssystem, der er udviklet til at forbedre opsporingen af akut myokardieinfarkt (acute myocardial infarction, MI) hos patienter, der præsenterer med et nyt eller kendt venstresidigt grenblok (left bundle branch block, LBBB) på elektrokardiogrammet (12-Lead ECG) 1,3. Tilstedeværelsen af LBBB ændrer normalt den elektriske akse og skaber sekundære repolariseringsforandringer, som kan sløre eller efterligne de klassiske ST-elevationer ved en akut blodpropp i hjertet (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) 1,3. Algoritmen tildeler point baseret på specifikke afvigelser i ST-segmentet og T-bølgerne, hvilket gør det muligt for klinikere og sygeplejersker at identificere patienter med akut myokardieinfarkt på trods af LBBB-mønsteret 1,3,5.

Epidemiologi

Forekomsten af venstresidigt grenblok stiger med alvderen og er tæt knyttet til underliggende strukturel hjertesygdom, hypertension og koronararteriesygdom (coronary artery disease, CAD) 1. Studier som GUSTO-1-forsøget (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), som dannede basis for de originale Sgarbossa-kriterier, har vist, at LBBB forekommer hos cirka 10–20 % af alle patienter, der indlægges med akutte koronarsyndromer 1,5. Præcis diagnostik i denne patientgruppe er afgørende for at undgå forsinket livreddende behandling.

Ætiologi

  • Underliggende årsager og triggere: Sgarbossa-kriterierne er et diagnostisk værktøj og ikke en selvstændig sygdom. De anvendes på patienter med mistænkt akut myokardieinfarkt, hvor den primære udløsende årsag typisk er en akut koronar okklusion (acute coronary occlusion) på grund af plaque-ruptur og trombose i en koronararterie, i kombination med et præ-eksisterende eller akut opstået LBBB 1.

  • Sekundære risikofaktorer: Patienter med LBBB har ofte komorbiditeter som essentiel hypertension, venstreventrikelhypertrofi (left ventricular hypertrophy, LVH), kardiomyopati eller valvulær hjertesygdom, som disponerer for både ledningsforstyrrelser og iskæmi 1.

Patofysiologi

Patofysiologien bunder i de elektrokardiografiske forandringer, der ledsager akut myokardieiskæmi (ST-segmentforandringer og T-bølge-inversioner), optrædende i en hjerterytme med unormal spredning af aktiveringsbølgefronten via LBBB 1. Normalt fører LBBB til dybe S-takker og konkordante eller diskordante ST-segmentafvigelser i modsatte retning af hoved-QRS-vektoren. Sgarbossa-kriterierne udnytter det fænomen, at akut iskæmi forårsager unormale vektorskift, der bryder det forventede diskordante mønster (såkaldt overdreven diskordans eller konkordans), hvilket indikerer transmural skade 1,3.

Klinisk præsentation

  • Symptomer: Patienter præsenterer klassisk med symptomer på akut koronarsyndrom, herunder retrosternalt tryk eller smerte med udstråling til kæbe, hals eller venstre arm, åndenød (dyspnea), koldsved (diaphoresis), kvalme og svimmelhed 1,5.

  • Kliniske fund: Objektive fund kan omfatte takykardi, bradykardi, blodtryksfald eller tegn på akut venstresidig hjerteinsuffizienz med lungeødem (pulmonary edema) og mislyder ved auskultation. Selve LBBB giver ikke specifikke fysiske fund ud over de heraf afledte hjertelydsforandringer 1.

Klinisk trinvis algoritme for Sgarbossa-kriterier ved venstresidigt grenblok 1 Trin 1: Konkordant ST-elevation ST-elevation ≥1 mm i afledninger med positiv QRS-vektor (tæller 5 point) 2 Trin 2: Konkordant ST-depression ST-depression ≥1 mm i prekordiale afledninger V1–V3 (tæller 3 point) 3 Trin 3: Diskordant forhold (Smith) Forhold mellem ST-deviation og S-tak ≤ -0,25 i afledninger med diskordant mønster 4 Trin 4: Klinisk beslutning Score på 3 eller mere udløser øjeblikkelig invasiv kardiologisk udredning og reperfusion

Undersøgelser (Investigations)

Klinisk undersøgelse og biokemisk udredning

  • EKG og biomarkører: Det primære diagnostiske redskab er et 12-aflednings-EKG evalueret efter Sgarbossa- og Smith-modificerede kriterier. Der tages serielle blodprøver med henblik på måling af højsensitiv troponin T eller I (high-sensitivity cardiac troponin, hs-cTn) for at påvise myokardieskade, omend troponiner kan være forhøjede ved kronisk LBBB uden akut iskæmi 1,5.

Billeddiagnostik og invasive undersøgelser

  • Ekkokardiografi og koronarangiografi: Akut ekkokardiografi (echocardiography) kan udføres ved sengen for at vurdere venstreventrikelfunktion og påvise nye regionale vægbevægelsesforstyrrelser (regional wall motion abnormalities). Koronarangiografi (coronary angiography) er guldrandstandarden til endelig verifikation og behandling af koronar okklusion 1,5.

Sgarbossa-kriterium (Original & Smith-Modificeret) Klinisk betydning og pointværdi
Konkordant ST-elevation ≥1 mm ST-elevation i samme retning som QRS-komplekset i en hvilken som helst afledning (Værdi: 5 point) 1,3.
Konkordant ST-depression ≥1 mm ST-depression i afledningerne V1, V2 eller V3 (Værdi: 3 point) 1,3.
Diskordant ST-deviation / S-tak forhold (Smith-modifikation) Diskordant ST-elevation eller depression med et forhold på ≤ -0,25 i forhold til S-takkens amplitude (Forbedret sensitivitet) 2,3.

Behandling (Management)

  • Akut initial behandling (Første linje): Patienter med en positiv Sgarbossa-score (≥3 point) behandles på linje med STEMI. Dette inkluderer iltbehandling ved saturation <90 %, acetylsalicylsyre (Aspirin) 300 mg p.o., en potent P2Y12-hæmmer (f.eks. ticagrelor 180 mg p.o. eller prasugrel 60 mg p.o.), samt intravenøs antikoagulation (f.eks. heparin 70-100 IE/kg iv.). Patienter overføres øjeblikkeligt til primær perkutan koronar intervention (Primary Percutaneous Coronary Intervention, pPCI) 1,3,5.

  • Objektiv overvågning og sygeplejefaglige parametre: Under den akutte fase skal patienten overvåges med kontinuerlig telemetri, non-invasiv blodtryksmåling og pulsoxymetri hvert 15. minutt i den første time, herefter hver time. Observation for tegn på kardiogent sjok (kold og klam hud, oliguri, faldende blodtryk) eller malign ventrikulær arytmi er afgørende. Pleje omfatter også lejring med eleveret hovedgærde ved åndenød og sikring af intravenøs adgang 1,5.

  • Sekundær forebyggelse: Langtidsbehandling omfatter livsstilsinterventioner, pladseringsvenlig hjertemedicin herunder statiner (f.eks. atorvastatin 80 mg dagligt), ACE-hæmmere eller ARB, samt betablokkere med henblik på at reducere mortalitet og morbiditet 1,5.

Differentialdiagnoser

  • Kronisk venstresidigt grenblok (Chronic LBBB): Kronisk LBBB medfører sekundære repolariseringsforandringer, der kan minde om iskæmi, men uden de specifikke konkordante eller overdrevent diskordante fund beskrevet i Sgarbossa-kriterierne 1.

  • Ventrikulært pacede rytmer (Ventricular Paced Rhythm): Højreventrikulær pacing giver et EKG-mønster identisk med LBBB. Sgarbossa-kriterierne kan anvendes med forsigtighed, men har lavere specificitet i stimulerede rytmer 4.

  • Akut myokardieinfarkt uden LBBB (STEMI/NSTEMI uden LBBB): Adskilles ved fraværet af LBBB på EKG og klassiske iskemiske kurveforandringer 1.

Prognose og komplikationer

Akut myokardieinfarkt ledsaget af venstresidigt grenblok er forbundet med en betydelig højere sygelighed og dødelighed sammenlignet med infarkter uden ledningsforstyrrelser, ofte som følge af forsinket diagnose og større udbredelse af miokardieskaden 1,5. Relevante komplikationer inkluderer hjertesygdomsinduceret svigt, ventrikulære arytmier (ventrikelflimren), kardiogent sjok og myocardieruptur. Hurtig klinisk vurdering ved hjælp af Sgarbossa-kriterierne er afgørende for at forbedre patientens overlevelse.

Se også