ST-elevation myokardieinfarkt (ST-elevation myocardial infarction / STEMI) er en livstruende manifestation af akut koronarsyndrom (acute coronary syndrome), der udløses af en akut, komplet trombotisk okklusion af en epikardiel koronararterie. Dette medfører transmural myokardieiskæmi og efterfølgende nekrose af hjertemuskelvævet 1,2. Hurtig genkendelse ved hjælp af et 12-aflednings-EKG inden for 10 minutter efter første medicinske kontakt samt øjeblikkelig reperfusion via primær perkutan koronarintervention (primary PCI) er afgørende for at begrænse skaden og reducere mortaliteten 1,2.

Akut håndtering af STEMI (Acute STEMI Management Pathway) 1 EKG inden for 10 min. Hurtig optagelse og tolkning af 12-aflednings-EKG ved mistanke om STEMI. 2 Dobbelt blodpladehæmning (DAPT) Administration af Aspirin 300 mg samt Ticagrelor 180 mg eller Prasugrel 60 mg. 3 Akut reperfusion (Primær PCI) Akut koronarangiografi og ballonudvidelse inden for 120 minutter. 4 Overvågning og sekundær profylakse Kontinuerlig telemetri, vitale parametre og opstart af langtidsmedicinering.

Patofysiologi

STEMI opstår som regel på baggrund af en ruptur eller fissur i et ustabilt aterosklerotisk plaque. Dette udløser trombocytaggregation, fibrin dannelse og en fuldstændig tillukning af det berørte kranspulsårekar 1. Myokardienekrose starter i subendocardiet efter ca. 15–20 minutters iskæmi og breder sig gradvist i transmural retning mod epikardiet (den såkaldte "wavefront-fænomen") over en periode på 3–6 timer 1,2.

Klinisk præsentation

Symptomerne varierer fra klassiske smerter til mere atypiske tegn, som det fremgår af tabellen nedenfor:

Klinisk manifestation Beskrivelse og kliniske tegn
Typiske iskæmiske brystsmerter (Typical chest pain) Kraftige, knusende retrosternale brystsmerter eller trykken af over 20 minutters varighed med udstråling til venstre arm, hals eller kæbe, som ikke lindres af sublingual nitroglycerin (GTN).
Autonome symptomer (Autonomic features) Kold svedtendens (diaphoresis), kvalme, opkastning og bleghed (pallor).
Atypiske / tavse forløb (Atypical / silent presentation) Åndenød (dyspnoea), epigastriske smerter eller synkope — ses særligt hyppigt hos ældre patienter, kvinder og patienter med diabetes mellitus 1.

Undersøgelser og diagnostik

Diagnosen stilles primært på baggrund af det elektrokardiografiske fund samt den kliniske præsentation.

Elektrokardiogram (ECG)

Diagnostiske EKG-kriterier (når venstresidig grenblok eller venstre ventrikelhypertrofi kan udelukkes) kræver nytilkommet J-punkts ST-segmentelevation i mindst to konsekutive afledninger 1,2:

  • Afledningerne V2–V3: $\ge 2{,}0$ mm hos mænd $\ge 40$ år ($\ge 2{,}5$ mm hos mænd $< 40$ år) eller $\ge 1{,}5$ mm hos kvinder.

  • Alle øvrige konsekutive afledninger: $\ge 1{,}0$ mm.

  • Anatomisk lokalisation (Anatomical localisation):

    • Anterior / anteroseptal (V1–V4): Rammer ramus interventricularis anterior / venstre anterior nedadgående arterie (LAD).

    • Inferiør (II, III, aVF): Rammer højre koronararterie (RCA, 80%) eller ramus circumflexus (LCx, 20%); husk altid at optage højreventrikulære afledninger (V4R) for at udelukke højre ventrikelinfarkt.

    • Lateral (I, aVL, V5–V6): Rammer ramus circumflexus eller diagonalgrene.

    • Posterior (høje R-takker og horisontal ST-depression i V1–V3; ST-elevation i V7–V9): Rammer ramus posterior descendens eller LCx.

  • STEMI-ækvivalenter (STEMI equivalents): De Winter T-takker, Sgarbossa-positive venstresidige grenblokke og Wellens syndrom 1,2.

Behandling og monitorering

Behandlingen kræver omgående indsats for at genskabe blodgennemstrømningen og forebygge livstruende komplikationer.

Behandlingsfase Specifik medicinering og kliniske procedurer
Akut medicinsk behandling (Acute medical therapy) Loading-dosis af Aspirin (300 mg tygget) samt potent P2Y12-hæmmer (Ticagrelor 180 mg eller Prasugrel 60 mg), ufraktioneret heparin samt smertelindring. Ilt administreres kun ved iltmætning ($SpO_2$) $< 90\%$ 1,2.
Reperfusionsstrategi (Reperfusion strategy) Primær PCI er guldrandstandard, hvis den kan udføres inden for 120 minutter efter EKG-diagnose (målsat door-to-balloon-tid $< 60\text{–}90$ minutter). Ved forsinket PCI (> 120 minutter) gives akut fibrinolyse (Tenecteplase eller Alteplase) inden for 12 timer efter symptomdebut efterfulgt af overflytning til akut KAG 1,2.
Sekundær profylakse og pleje (Secondary prevention) Dobbelt blodpladehæmmende behandling (DAPT) i 12 måneder, højdosis statin, betablokker, ACE-hæmmer/ARB samt mineralokortikoidreceptor-antagonist ved nedsat venstreventrikelfunktion ($LVEF \le 40\%$) 1. Kontinuerlig telemetri- og vitale parametre-overvågning (blodtryk, puls, diureser).

Se også