Akute Cholangitis (aszendierende Cholangitis) ist ein klinisches Syndrom, das durch eine bakterielle Infektion der Gallenwege in Verbindung mit einer funktionellen oder mechanischen Obstruktion des Hauptgallengangs (Ductus choledochus) gekennzeichnet ist3,6. Sie stellt einen medizinischen und chirurgischen Notfall dar, der eine rasche Erkennung, aggressive Volumensubstitution, zielgerichtete antimikrobielle Therapie und eine dringende biliäre Dekompression erfordert, um einen fatalen septischen Schock und ein Multiorganversagen zu verhindern3,5.

1. Ätiologie und Risikofaktoren

  • Choledocholithiasis: Die häufigste Ursache (30 % bis 50 % der Fälle), bei der Gallensteine aus der Gallenblase in den Ductus choledochus abwandern und zu einer Lumenokklusion sowie nachfolgenden Stase führen5,7.
  • Gutartige Gallengangsstrikturen: Postoperative Strikturen (z. B. nach Cholezystektomie), chronische Pankreatitis, primär sklerosierende Cholangitis (PSC) und Anastomosenstrikturen nach Lebertransplantation6.
  • Maligne biliäre Obstruktion: Cholangiokarzinom, Pankreaskopfkarzinom, Ampullenkarzinom, Duodenalmalignome und extrinsische Kompression durch metastatische Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale7.
  • Instrumentelle und prozedurale Auslöser: Iatrogene Inokulation oder Obstruktion nach endoktroper retrograder Cholangiopancreatographie (ERCP), perkutaner transhepatischer Cholangiographie (PTC) oder Stentokklusion6.
  • Parasitäre Infestationen: Endemischer Befall durch Leberegel wie Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini oder den Spulwurm (Ascaris lumbricoides)6.
  • Prädisponierende Wirtsfaktoren: Hohes Alter, Immunsuppression, Diabetes mellitus, liegende Gallengangsstents und strukturelle Anomalien der Papilla Vateri3,5.

2. Pathophysiologie

Die Pathogenese der akuten Cholangitis setzt zwei grundlegende Bedingungen voraus: einen erhöhten intraduktalen Gallendruck und eine bakterielle Kontamination der Galle. Normalerweise ist Galle steril; die Kompetenz des Sphincter Oddi, ein kontinuierlicher antegrader Gallenfluss und sekretorisches IgA verhindern eine bakterielle Besiedlung. Bei mechanischer oder funktioneller Obstruktion steigt der intraduktale Druck rasant an. Sobald der Druck 10 bis 20 cm $H_2O$ übersteigt, werden die Tight Junctions zwischen den Hepatozyten geschädigt, was einen biliovenösen und biliolymphatischen Reflux ermöglicht. Dies erlaubt Bakterien und Toxinen den Übertritt in den systemischen Kreislauf, wodurch Bakteriämie und schwere Sepsis ausgelöst werden. Die Erreger steigen überwiegend vom Duodenum auf; häufige Isolate umfassen gramnegative Stäbchen wie Escherichia coli, Klebsiella-Arten, Pseudomonas aeruginosa und Enterokokken sowie Anaerobier wie Bacteroides fragilis bei polymikrobiellen Infektionen5,7.

Pathogenese und Management der akuten Cholangitis 1 Biliäre Obstruktion Mechanischer oder funktioneller Verschluss des Ductus choledochus führt zu Gallenstase. 2 Bakterielle Besiedlung Erhöhter intraduktaler Druck begünstigt den Aszzendens von Darmbakterien in die Gallenwege. 3 Systemische Translokation Übertritt von Bakterien und Toxinen in die Blutbahn löst eine Sepsis aus. 4 Dringende Dekompression Sofortige Entlastung der Gallenwege via ERCP und Antibiotikatherapie zur Lebensrettung.

3. Klinische Präsentation und klassische klinische Zeichen

  • Anamnese und Leitsymptome: Patienten präsentieren sich klassischerweise mit der Charcot-Trias: Fieber (oft mit Schüttelfrost), Schmerzen im rechten Oberbauch (RUQ) und Ikterus. Fieber ist das sensitivste Symptom (bei über 90 % der Fälle nachweisbar), während der Ikterus die zugrundeliegende Cholestase widerspiegelt. Schwere oder fulminante Verläufe gehen in die Reynolds-Pentas über, die zusätzlich einen septischen Schock (Hypotonie) und eine ZNS-Depression (Verwirrung oder alterierter Mentalstatus) umfasst3,7.
  • Körperliche Untersuchung und klinische Zeichen: Die Untersuchung zeigt typischerweise eine deutliche Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch und eine Hepatomegalie. Das Murphys-Zeichen kann positiv sein, wenn eine akute Cholezystektomie oder Cholezystitis koexistiert, ist jedoch für eine isolierte Cholangitis weniger spezifisch. Sklerenikterus und generalisierter Ikterus sind bei etablierter Obstruktion universell. Tachykardie, Tachypnoe und Hypotonie weisen auf das Übergreifen in ein Systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) oder einen septischen Schock hin.

4. Diagnostik und Interpretation (Labor, Bildgebung und Pathologie)

Diagnostische Modalität / Test Erwarteter klinischer, radiologischer oder Laborbefund
Goldstandard-UntersuchungTokioter Kriterien 2018: Kombination aus systemischer Entzündung (Fieber, erhöhte Leukozyten, erhöhtes CRP) + Cholestase (Ikterus, erhöhtes AP, GGT, direktes Bilirubin) + biliärer Dilatation oder Obstruktionsnachweis (Choledocholithiasis, Striktur, Stent) in der Bildgebung1,4.
LaborprofilLeukozytose mit Linksverschiebung, stark erhöhtes C-reaktives Protein (CRP), konjugierte Hyperbilirubinämie, erhöhte alkalische Phosphatase (AP), Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) und mäßige Erhöhung der Transaminasen (AST/ALT). Schwere Fälle zeigen Gerinnungsstörungen (erhöhter INR) und akutes Nierenversagen3,4.
Bildgebung (Ultraschall, CT, MRT)Der transabdominelle Ultraschall (US) ist die initiale Screening-Methode und zeigt eine Dilatation des Hauptgallengangs sowie Steine, wird jedoch durch Darmgas überlagert. Die Magnetresonanzcholangiopanikreatikographie (MRCP) und der Endosonographie (EUS) bieten eine exzellente Sensitivität für nicht dilatierte Gänge. Die Computertomographie (CT) eignet sich hervorragend zur Abklärung maligner Obstruktionen5,7.
Mikrobiologie und EKGBlutkulturen (bei 40 %–70 % positiv) und während der Dekompression gewonnene Gallenkulturen sind obligat, um Erreger zu isolieren. Ein Elektrokardiogramm (EKG) wird zum Ausschluss einer koronaren Ischémie bei epigastrischen Schmerzen durchgeführt6,7.

5. Stadieneinteilung und klinische Scoresysteme

Schweregrad / Score-Komponente Klinischer Schwellenwert, Punkte und therapeutische Konsequenz
Tokioter Kriterien 2018 Schweregrad I (Mild)Ansprechend auf initiale medizinische Therapie und Antibiotika allein; keine Organfunktionsstörung. Eine biliäre Drainage ist indiziert, falls die medikamentöse Therapie versagt1,4.
Tokioter Kriterien 2018 Schweregrad II (Mäßig)Assziiert mit mindestens zwei der folgenden Faktoren: Leukozytenzahl $>12\,000$ oder $<4\,000/\mu L$, hohes Fieber ($>38{,}5^\circ C$), Alter $>75$ Jahre, Hyperbilirubinämie (Gesamtbilirubin $\ge 5\text{ mg/dL}$) oder Hypoalbuminämie. Erfordert eine frühzeitige endoskopische biliäre Drainage1,4.
Tokioter Kriterien 2018 Schweregrad III (Schwer)Einsetzen einer akuten Organfunktionsstörung (kardiovaskulär mit Vasopressorbedarf, neurologisch mit Bewusstseinsstörung, respiratorisch mit $PaO_2/FiO_2 <300$, renal mit Oligurie oder Kreatinin $>2{,}0\text{ mg/dL}$, hepatisch mit INR $>1{,}5$ oder Thrombozytopenie). Erfordert sofortige Entlastung, Intensivstation (ICU) und Organunterstützung1,4.

6. Differentialdiagnosen

Differentialdiagnose Unterscheidende klinische, biochemische und bildgebende Merkmale
Akute CholezystitisEntzündung der Gallenblasenwand, typischerweise durch Gallensteinverschluss des Ductus cysticus. Zeigt ein lokales Murphys-Zeichen, Gallenblasenwandverdickung und pericholezystische Flüssigkeit, jedoch ohne Hauptgallengangserweiterung oder starke konjugierte Hyperbilirubinämie1,2.
Akute PankreatitisStarke epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und Serum-Lipasewerte $>3$-mal über dem Normwert. Kann bei Gallensteinobstruktion an der Papille mit einer Cholangitis koexistieren3,5.
Akute Hepatitis (viral, toxisch, ischämisch)Markanter Transaminasenanstieg (oft $>1000\text{ U/L}$) bei unverhältnismäßig milder AP-Erhöhung. Fehlende Dilatation der Gallengänge in der Bildgebung6,7.
LeberabszessFieber, RUQ-Schmerz und Druckschmerzhaftigkeit der Leber. Die Bildgebung zeigt umschriebene flüssigkeitsgefüllte Leberparenchymläsionen statt einer diffusen Gallengangserweiterung6.

7. Management und Behandlungsprotokoll

  • Initiale Stabilisierung und Reanimation: Sofortige Überprüfung von Atemweg, Atmung und Kreislauf (ABC). Einleitung einer aggressiven Volumensubstitution mit Kristalloiden, Ausgleich von Elektrolytstörungen und Koagulopathien sowie engmaschige Hämodynamiküberwachung bei mittelschweren bis schweren Verläufen1,3.
  • Medikamentöse First-Line-Therapie (mit genauer Dosierung für Erwachsene): Umgehender Start einer empirischen intravenösen Breitbandantibiotikatherapie zur Abdeckung gramnegativer Stäbchen, grampositiver Erreger und Anaerobier:
    • Piperacillin-Tazobactam: $3{,}375\text{ g}$ bis $4{,}5\text{ g}$ i.v. alle 6 Stunden.
    • Alternative (Cephalosporin-basiert): Ceftriaxon $2\text{ g}$ i.v. alle 24 Stunden PLUS Metronidazol $500\text{ mg}$ i.v. alle 8 Stunden.
    • Alternative (Fluorchinolon-basiert bei leichten Fällen): Ciprofloxacin $400\text{ mg}$ i.v. alle 12 Stunden PLUS Metronidazol $500\text{ mg}$ i.v. alle 8 Stunden (unter Berücksichtigung regionaler Resistenzmuster)2,6.
  • Chirurgische und interventionelle Indikationen: Die dringende biliäre Dekompression bildet das Fundament der Therapie. Eine endoskopische retrograde Cholangiopanikreatikographie (ERCP) mit Sphinkterotomie und Steinraub oder Stentimplantation sollte bei Grad-II/III-Fällen innerhalb von 24 Stunden und bei Grad I innerhalb von 24–48 Stunden erfolgen. Alternative Entlastungsverfahren umfassen die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) oder endosonographisch gesteuerte Verfahren (EUS-BD) bei anatomischer Unmöglichkeit der ERCP3,5,6.

8. Komplikationen und Prognose

  • Akute Komplikationen: Septischer Schock, Multiorganversagen (MODS), akutes Lungenversagen (ARDS), akutes Nierenversagen, Lebermikroabszesse, eitrige Cholangitis und Gallengangsperforation mit biliärer Peritonitis3,6.
  • Prognose und Mortalität: Trotz moderner endoskopischer Dekompression und potenter Antibiotika weist die schwere akute Cholangitis eine Gesamtsterblichkeit von 2 % bis 15 % auf. Diese erhöht sich bei älteren Patienten, verzögerter Entlastung und bei Vorliegen eines Multiorganversagens oder maligner Grunderkrankungen deutlich3,6.