Akute Pankreatitis (Acute pancreatitis / Pancreatitis acuta) ist ein akuter entzündlicher Prozess der Bauchspeicheldrüse mit variabler Beteiligung des peripankreatischen Gewebes und ferner Organsysteme 1,2. Gemäß der revidierten Atlanta-Klassifikation (Revised Atlanta Classification) erfordert die Diagnose mindestens zwei der folgenden drei Merkmale: charakteristischer, in den Rücken ausstrahlender epigastrischer Schmerz, Serum-Lipase- oder -Amylaseaktivität von mindestens dem Dreifachen der oberen Normwertgrenze (Upper Limit of Normal, ULN) sowie charakteristische Befunde in der Schnittbildgebung 1.

Pathophysiologische Kaskade der akuten Pankreatitis (Pathophysiological cascade of acute pancreatitis) 1 Auslöser (Trigger) Gallensteine, Alkohol oder Toxine verursachen Azinuszellschädigung 2 Intrazelluläre Aktivierung (Intracellular activation) Vorzeitige Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin im Pankreas 3 Autodigestion (Autodigestion) Enzymatische Zersetzung des Poren- und peripankreatischen Fettgewebes 4 Systemische Entzündungsreaktion (Systemic inflammatory response) Freisetzung von Zytokinen mit Gefahr von Organdysfunktion und SIRS

Ätiologie (I GET SMASHED) (Aetiology)

  • Gallensteine (Gallstones; 40–50 % der Fälle): vorübergehende Obstruktion der Ampulle durch biliäre Mikrolithiasis oder Konkremente; Verdacht bei ALT >150 U/L innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn 1,2

  • Alkohol (Alcohol; 25–35 % der Fälle) 1

  • Weitere Ursachen (Other causes): Hypertriglyzeridämie (>11,3 mmol/L / 1000 mg/dL), post-ERCP, Hyperkalzämie, Medikamente (Azathioprin, Valproat, Thiazide), autoimmun (IgG4-related disease), Skorpionbiss, Trauma 1,2

Klinisches Erscheinungsbild (Clinical presentation)

Patienten präsentieren sich mit plötzlichen, starken epigastrischen Schmerzen, die gürtelförmig in den mittleren Rücken ausstrahlen, durch Vornüberbeugen teilweise gelindert werden und von Übelkeit sowie Erbrechen begleitet sind 1,2. Eine schwere retroperitoneale Blutung kann zum Cullen-Zeichen (Cullen sign; periumbilikale Ekchymose) oder Grey-Turner-Zeichen (Grey Turner sign; Flankenekchymose) führen 2.

Schweregradklassifikation (Revidierte Atlanta-Klassifikation) (Classification of Severity)

Schweregrad (Severity grade) Definition und Kriterien (Definition & Criteria)
Milde akute Pankreatitis (Mild acute pancreatitis) Kein Organversagen und keine lokalen oder systemischen Komplikationen 1.
Mäßig schwere akute Pankreatitis (Moderately severe acute pancreatitis) Vorübergehendes Organversagen (<48 Stunden) und/oder lokale Komplikationen (akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlung, Pankreaspseudozyste, akute nekrotisierende Kollektion oder abgekapselte Nekrose / walled-off necrosis) 1,2.
Schwere akute Pankreatitis (Severe acute pancreatitis) Persistierendes Organversagen (>48 Stunden) unter Einbeziehung des Atmungs-, Herz-Kreislauf- oder Narensystems (Modifizierter Marshall-Score ≥2) 1.

Therapiemanagement (Management)

  • Zielgerichtete Volumentresuszitation (Goal-directed fluid resuscitation): Balancierte Kristalloide (Hartmann-Lösung / Ringer-Laktat bevorzugt gegenüber 0,9 % NaCl) mit mäßiger Infusionsgeschwindigkeit zur Aufrechterhaltung einer Urinausscheidung >0,5 mL/kg/h 2

  • Frühe enterale Ernährung (Early enteral nutrition): Orale oder nasogastrale/nasojejunale Sondenernährung innerhalb von 24–48 Stunden erhält die Integrität der Darmschleimhaut und reduziert die bakterielle Translokation; prophylaktische Antibiotika werden bei steriler Nekrose nicht empfohlen 1,2

  • Biliäre Dekompression (Biliary decompression): Dringliche ERCP innerhalb von 24 Stunden bei begleitender akuter Cholangitis (acute cholangitis); laparoskopische Cholezystektomie noch während desselben stationären Aufenthalts bei milder biliärer Pankreatitis 1,2