Die akute Perikarditis (Acute pericarditis) ist ein akutes entzündliches Syndrom des Perikards (Pericardium), das etwa 5 % aller Notaufnahmevorstellungen wegen nicht-ischämischer akuter Thoraxschmerzen ausmacht ^1,2. Die Diagnostik erfolgt klinisch nach den Kriterien der European Society of Cardiology (ESC), und das Therapiemanagement der ersten Wahl kombiniert Colchicin (Colchicine) mit Acetylsalicylsäure oder einem nicht-steroidalen Antiphlogistikum (NSAR) zur Rezidivprophylaxe ^1,3.

Epidemiologie (Epidemiology)

Die akute Perikarditis tritt in allen Altersgruppen auf, zeigt jedoch einen Inzidenzgipfel bei Männern im Alter von 16–65 Jahren ^1,2. Bis zu 15–30 % der Patienten, die ohne Colchicin behandelt werden, erleiden innerhalb von 18 Monaten eine rezidivierende Perikarditis ³.

Ätiologie (Aetiology)

In entwickelten Ländern sind 80–90 % der Fälle idiopathisch oder mutmaßlich viral bedingt ^1,2:

• infektiös (Infectious): viral (Coxsackievirus, Echovirus, Adenovirus, SARS-CoV-2, HIV), bakteriell (Mycobacterium tuberculosis — die Hauptursache in Endemiegebieten), mykotisch

• autoimmun und postkardialer Schaden (Autoimmune and post-cardiac injury): systemischer Lupus erythematodes (SLE), rheumatoide Arthritis, Dressler-Syndrom (Dressler syndrome) (Post-Myokardinfarkt-Perikarditis), Post-Perikardiotomie-Syndrom ¹

• metabolisch (Metabolic): urämische Perikarditis (Uraemic pericarditis) bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung, Myxödem

• neoplastisch (Neoplastic): metastasierendes Lungen- oder Mammakarzinom, Lymphom

Klinische Präsentation (Clinical presentation)

Gemäß den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) erfordert die klinische Diagnose einer akuten Perikarditis das Vorliegen von mindestens 2 der folgenden 4 Kriterien ¹:

• perikarditischer Thoraxschmerz (Pericarditic chest pain) (>85–90 % der Fälle): stechender, pleuritischer retrosternaler Schmerz, der in die Trapeziusleiste ausstrahlt (über Innervation des Nervus phrenicus) und sich beim Aufrichten und Vornüberbeugen bessert

• Perikardreiben (Pericardial friction rub) (<33 % der Fälle): hochfrequentes, kratzendes, triphasisches Auskultationsgeräusch, das am linken unteren Sternalrand bei vornüber gebeugtem Patienten in Endexspiration am besten hörbar ist

• charakteristische EKG-Veränderungen (Characteristic ECG changes) (bis zu 60 % der Fälle): neue, ausgedehnte ST-Strecken-Hebungen und/oder PR-Strecken-Senkungen

• Perikarderguss (Pericardial effusion) (bis zu 60 % der Fälle): neuer oder sich verschlechternder Erguss in der transthorakalen Echokardiographie

Untersuchungen (Investigations)

Elektrokardiogramm (ECG)

Das 12-Kanal-EKG verläuft klassischerweise durch vier aufeinanderfolgende Stadien ^1,2:

• Stadium 1 (Stunden bis Tage): ausgedehnte, konkave ("sattelförmige") ST-Strecken-Hebungen und PR-Strecken-Senkungen in den Extremitäten- und Präkordialableitungen, mit reziproken ST-Senkungen und PR-Hebungen in Ableitung aVR (und V1); Vorhandensein des Spodick-Zeichens (abfallendes TP-Segment)

• Stadium 2 (1–2 Wochen): Normalisierung der ST- und PR-Strecken mit abgeflachten T-Wellen

• Stadium 3 (2–3 Wochen): diffuse T-Wellen-Inversion (die erst nach der Rückkehr der ST-Strecken zur Baseline auftritt, im Gegensatz zum ST-Strecken-Infarkt (ST-elevation myocardial infarction))

• Stadium 4 (Wochen bis Monate): Rückkehr zum normalen Basislinien-EKG

Labor (Laboratory)

• Entzündungsmarker (Inflammatory markers): erhöhtes C-reaktives Protein (CRP), beschleunigte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und Leukozytose stützen die Diagnose und leiten die Therapiedauer an ¹

• Kardiales Troponin (Cardiac troponin): bei 20–30 % der Patienten leicht erhöht als Ausdruck einer begleitenden epikardialen Myokardentzündung (Myoperikarditis / Myopericarditis) ^1,2

Bildgebung (Imaging)

• Transthorakale Echokardiographie (TTE): bei allen Patienten empfohlen zur Quantifizierung des Perikardergusses und zum Ausschluss einer Herztamponade (Cardiac tamponade) (diastolischer Rechtsventrikelkollaps, rechtsatrialer systolischer Kollaps, plethorische Vena cava inferior) ¹

• Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR): zeigt zirkuläre Perikardverdickung (>3 mm), T2-STIR-Perikardödem und ein Late Gadolinium Enhancement (LGE) des Perikards

Therapie- und Managementprotokoll (Management)

• medikamentöse Erstlinientherapie (First-line medical therapy): hochdosierte Acetylsalicylsäure (750–1000 mg alle 8 Stunden) oder Ibuprofen (600 mg alle 8 Stunden) mit Magenschutz für 1–2 Wochen, kombiniert mit niedrig dosiertem Colchicin (0,5 mg 1x täglich bei <70 kg oder 0,5 mg 2x täglich bei ≥70 kg) über 3 Monate, wodurch die Rezidivrate halbiert wird ^1,3

• Einschränkung der körperlichen Aktivität (Exercise restriction): Vermeidung anstrengender körperlicher Betätigung bis zur Symptomfreiheit und Normalisierung von CRP, EKG und Echokardiogramm (mindestens 3 Monate für Leistungssportler) ¹

• Kortikosteroide (Corticosteroids): streng vorbehalten für Patienten mit Kontraindikationen gegen NSAR/Colchicin oder spezifischen Autoimmunindikationen, da eine frühzeitige Steroidgabe das Rezidivrisiko erhöht ^1,3

Differenzialdiagnose (Differential diagnosis)

• ST-Strecken-Hebungsinfarkt (ST-elevation myocardial infarction): konvexe ("tombstone") ST-Hebungen, lokalisiert auf ein koronares Arterienterritorium, reziproke ST-Senkungen in anderen Ableitungen als aVR/V1 und Fehlen von PR-Senkungen ^1,2

• Benigne Repolarisationsvariante (Benign early repolarisation): ST-Hebungen maximal in den präkordialen Ableitungen (V2–V5) mit J-Punkt-Einkerbung ("fish-hook"-Phänomen), ST/T-Verhältnis <0,25 in Ableitung V6 und keine Verlaufsdynamik

• Lungenembolie (Pulmonary embolism): pleuritischer Thoraxschmerz mit Tachykardie, Hypoxie und EKG-Zeichen der Rechtsherzbelastung

Siehe auch (See also)

• ST-Strecken-Hebungsinfarkt (ST-elevation myocardial infarction)

• Dressler-Syndrom (Dressler syndrome)

• Herztamponade mit Beck-Trias (Cardiac tamponade, Beck triad)