Η οξεία σκωληκοειδίτιδα (Acute appendicitis) αποτελεί οξεία διατοιχωματική φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης (vermiform appendix) και συνιστά τη συχνότερη ένδειξη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης κοιλίας παγκοσμίως, με δια βίου κίνδυνο 7–8% 1,2. Η άμεση κλινική διαστρωμάτωση με χρήση της Κλίμακας Alvarado (Alvarado Score) ή της κλίμακας AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score) σε συνδυασμό με στοχευμένη απεικόνιση περιορίζει τα ποσοστά αρνητικών σκωληκοειδεκτομών και τη νοσηρότητα από διάτρηση 1,3.

1. Αιτιολογία και Παράγοντες Κινδύνου

  • Απόφραξη αυλού (κύριος πυροδοτικός παράγοντας σε >80% των περιπτώσεων) 1,2:
    • Υπερπλασία λεμφοειδών θυλάκων (60%): η συχνότερη αιτία σε παιδιά και νέους ενήλικες, δευτεροπαθώς λόγω ιογενούς γαστρεντερίτιδας, λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού ή ιός Epstein-Barr.
    • Κοπρόλιθος / Σκωληκόλιθος (35%): συμπυκνωμένη αστιδωτική κοπrώδης μάζα· συχνότερη σε ενήλικες και στενά συνδεδεμένη με επιπλεγμένη ή διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα.
    • Νεοπλάσματα (1–2% σε ασθενείς >40 ετών): νευροενδοκρινικός όγκος σκωληκοειδούς (appendiceal carcinoid), βλεννώδες νεόπλασμα (LAMN) ή αδενοκαρκίνωμα τυφλού που αποφράσσει το στόμιο.
    • Παράσιτα και Ξένα σώματα (<1%): Enterobius vermicularis (οξύουρος), Ascaris lumbricoides, σπόροι ή έγχυση βαρίου.
  • Επιδημιολογικοί Παράγοντες Κινδύνου: ηλικιακή αιχμή στα 10–30 έτη· μικρή ανδρική υπεροχή (1.4:1)· χαμηλή πρόσληψη διαιτητικών ινών.

2. Παθοφυσιολογία

Η απόφραξη του στενού αυλού της απόφυσης (φυσιολογική χωρητικότητα ~0.1 mL) δημιουργεί κλειστό κύκλο, ενώ τα καλycοειδή κύτταρα συνεχίζουν να εκκρίνουν βλεννώδες υλικό. Η αυξανόμενη ενδοαυλική πίεση ξεπερνά την πίεση εκροής των φλεβών και των λεμφαγγείων, οδηγώντας σε βλεννογονική ισχαιμία, βακτηριακή μετατόπιση (Escherichia coli και Bacteroides fragilis), διατοιχωματική διήθηση ουδετερόφιλων της μυϊκής στοιβάδας (ιστοπαθολογικό χαρακτηριστικό) και εν τέλει νέκρωση της σκωληκοειδούς αρτηρίας (τε A. ileocolica από την ανώτερη μεσεντέριο αρτηρία) 1,2.

Διαδικασία αντιμετώπισης και παθοφυσιολογίας οξείας σκωληκοειδίτιδας 1 Απόφραξη αυλού Υπερπλασία λεμφοειδών θυλάκων ή κοπρόλιθος προκαλούν κλειστή απόφραξη αυλού. 2 Αύξηση πίεσης Η συνεχιζόμενη έκκριση βλέννας αυξάνει την ενδοαυλική πίεση και διακόπτει την αιμάτωση. 3 Ισχαιμία & Βακτηρίδια Εμφάνιση βλεννογονικής ισχαιμίας και διείσδυσης μικροβίων (Escherichia coli). 4 Φλεγμονή & Διάτρηση Διατοιχωματική διήθηση ουδετερόφιλων, νέκρωση και κίνδυνος διάτρησης αν δεν αφαιρεθεί.

3. Κλινική Εικόνα και Κλασικά Κλινικά Σημεία

  • Κλασική ακολουθία μεταναστευτικού άλγους (Ακολουθία Murphy, 50–60% των ασθενών):
    • Πρώιμη σπλαχνική φάση (0–12 ώρες): αμβλύ, δυσεντόπιστο κεντρικό περιαμφαλικό ή επιγαστρικό κολικοειδές άλγος, το οποίο μεταδίδεται μέσω αυτόνομων σπλαχνικών προσαγωγών στο νωτιαίο μυελό στο επίπεδο T10, συνοδευόμενο από έντονη ανορεξία ("σημείο του χάμπουργκερ" - hamburger sign), ναυτία και 1–2 επεισόδια εμέτου (ο έμετος έπεται σχεδόν πάντα του πόνου· ο έμετος πριν από τον πόνο παραπέμπει σε γαστρεντερίτιδα) 1,2.
    • Όψιμη σωματική φάση (12–24 ώρες): καθώς το διατοιχωματικό εξίδρωμα ερεθίζει το τοιχωματικό περιτόναιο, ο πόνος εντοπίζεται αιχμηρά στη δεξιά λαγόνια βόθρο (ΔΛΒ) στο σημείο McBurney (στο ένα τρίτο της απόστασης από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα [ASIS] προς τον ομφαλό).
  • Επωνυμικά Κλινικά Σημεία Εξέτασης 1,2:
    • Ευαισθησία στο σημείο McBurney και αναπηδούσα ευαισθησία (Σημείο Blumberg): μέγιστη εντοπισμένη ευαισθησία και σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων στη ΔΛΒ.
    • Σημείο Rovsing: η βαθιά ψηλάφηση στην αριστερή λαγόνια βόθρο (ΑΛΒ) προκαλεί πόνο στη δεξιά λαγόνια βόθρο λόγω παλίνδρομης μετατόπισης αερίων του παχέος εντέρου που ερεθίζουν το περιτόναιο.
    • Σημείο psoas (Δοκιμασία psoas του Cope): πόνος στη ΔΛΒ κατά την παθητική έκταση του δεξιού ισχίου (με τον ασθενέα σε αριστερή πλάγια θέση) ή την ενεργητική κάμψη του δεξιού ισχίου κόντρα σε αντίσταση — υποδεικνύει οπισθοτυφλική απόφυση επί του λαγονοψοΐτη μυός.
    • Σημείο obturator (Δοκιμασία obturator του Cope): υπογάστριος πόνος ή πόνος στη ΔΛΒ κατά την παθητική έσω στροφή του καμμένου δεξιού ισχίου και γόνατος — υποδηλώνει πυελική απόφυση σε επαφή με τον έσω θυροειδή μυ.
    • Σημείο Dunphy: απότομη αύξηση του πόνου στη ΔΛΒ κατά τον βήχα.

4. Διαγνωστική Διερεύνηση

Εργαστηριακές και Κλινικές Εξετάσεις
Διαγνωστική Εξέταση Αναμενόμενο Κλινικό Εύρημα και Διαγνωστική Σημασία
Γενική Αίματος (FBC / CBC) Λευκοκυττάτωση (Λευκά αιosφαίρια WCC 11,000–18,000/mm³) με στροφή προς τα αριστερά και ουδετεροφιλία (>75%). WCC >18,000/mm³ υποδεικνύει γάγγραινα ή διάτρηση.
C-Αντιδρώσα Πρωτεΐνη (CRP) Αυξημένη (>10 mg/L) μετά από 6–24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ένα φυσιολογικό WCC και φυσιολογική CRP μετά από 12 ώρες προσφέρει αρνητική προγνωστική αξία >98% έναντι της σκωληκοειδίτιδας.
Έλεγχος β-hCG ούρων (Υποχρεωτικός) Υποχρεωτικός σε όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας για τον αποκλεισμό ρήξης εξωμήτριας κύησης πριν από αξονική τομογραφία ή χειρουργείο.
Γενική Ούρων (Dipstick και Μικροσκοπική) Ήπια στείρα πυουρία ή μικροσκοπική αιματουρία εμφανίζεται στο 20–30% των ασθενών λόγω ερεθισμού του ουρητήρα ή της κύστης από γειτονική φλεγμαίνουσα πυελική απόφυση.
Απεικονιστικός Έλεγχος
  • Υπερηχογράφημα σταδιακής συμπίεσης (Πρώτη γραμμή σε παιδιά, αδύνατους ενήλικες και εγκύους) 1,3:
    • Μη συμπιεσδόμενη, τυφλή σωληνοειδής δομή στη ΔΛΒ με διάμετρο τοιχώματος-τοιχώματος >6 mm.
    • Σημείο στόχου (target sign / bull's-eye sign) σε εγκάρσια τομή με πάχος τοιχώματος >2 mm.
    • Σκωληκόλιθος: ηχογενής ενδοαυλική εστία με οπίσθια ηχητική σκιά.
    • Περιμετρική τοιχωματική υπεραιμία στο έγχρωμο Doppler ("δακτύλιος φωτιάς") και περι-σκωληκοειδικό λίπος με ηχογενή διήθηση.
  • Αξονική Τομογραφία Άνω-Κάτω Κοιλίας με Σκιαγραφικό (Χρυσός κανόνας σε ενήλικες· ευαισθησία 96–98%, ειδικότητα 94–98%) 1,3:
    • Διατεταμένη απόφυση >6–7 mm σε εξωτερική διάμετρο που δεν γεμίζει με εντερικό σκιαγραφικό ή αέρα.
    • Περιμετρική τοιχωματική πάχυνση (>2–3 mm) με έντονη πρόσληψη σκιαγραφικού και διήθηση περι-αποφυδικού λίπους (periappendiceal fat stranding).
    • Σημείο βέλους / Σημείο τυφλού (Arrowhead sign): εστιακή πάχυνση του θόλου του τυφλού γύρω από το αποφραγμένο στόμιο.
    • Σημεία διάτρησης: εξωαυλικός αέρας, εξωαυλικός κοπρόλιθος, εστιακό έλλειμμα στο τοίχωμα ή περι-αποφυδικό απόστημα με περιφερική ενίσχυση.

5. Κλινική Κλίμακα — Κλίμακα Alvarado (MANTRELS)

Κλινική / Εργαστηριακή Παράμετρος (Μνημονικό MANTRELS) Βαθμολογία και Διαστρωμάτωση Κινδύνου
M — Μετανάστευση του πόνου στη δεξιά λαγόνια βόθρο +1 βαθμός
A — Ανορεξία (ή κετονουρία) +1 βαθμός
N — Ναυτία ή έμετος +1 βαθμός
T — Ευαισθησία στη δεξιά λαγόνια βόθρο (Σημείο McBurney) +2 βαθμοί
R — Αναπηδούσα ευαισθησία στη ΔΛΒ (Rebound) +1 βαθμός
E — Αυξημένη θερμοκρασία (≥37.3°C) +1 βαθμός
L — Λευκοκυττάτωση (WCC >10,000 /mm³) +2 βαθμοί
S — Στροφή λευκών προς τα αριστερά (Ουδετερόφιλα >75%) +1 βαθμός
Ερμηνεία Συνολικής Βαθμολογίας Alvarado (Μέγιστο 10) 0–4 βαθμοί: Απίθανη (εξιτήριο/παρακολούθηση) · 5–6 βαθμοί: Αμφίβολη (απεικόνιση με US / CT) · 7–10 βαθμοί: Υψηλή πιθανότητα (χειρουργική εκτίμηση ± CT)

6. Διαφορική Διάγνωση

Κατάσταση Διακριτικά Κλινικά, Βιοχημικά και Απεικονιστικά Χαρακτηριστικά
Μεσεντέριος Λεμφαденаῖτις (Mesenteric Adenitis) Παιδιά/έφηβοι μετά από πρόσφατη ιογενή φαρυγγίτιδα· υψηλός πυρετός (>38.5°C) νωρίς· ο υπέρηχος δείχνει φυσιολογική απόφυση (<6 mm) με συρροή διογκωμένων λεμφαδένων στη ΔΛΒ.
Ρήξη Εξωμήτριας Κύησης / Συστροφή Ωοθήκης Θετική β-hCG στην εξωμήτριο με αμηνόρροια και κολπική αιμορραγία· αιφνίδιος σοβαρός πυελικός πόνος με σημείο ανεμοστρόβιλου (whirlpool sign) και απουσία ροής Doppler στη συστροφή.
Εκκολπωματίτιδα Meckel (Meckel's Diverticulitis) Κλινικά απαράλλακτη από την οξεία σκωληκοειδίτιδα· εντοπίζεται στην αντιμεσεντερική ζώνη του τελικού ειλεού εντός 60 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα.
Τελική Ειλεΐτιδα (Νόσος Crohn / Yersinia enterocolitica) Παρατεταμένη διάρροια, απώλεια βάρους, άφθες στόματος ή οζώδες ερύθημα· η αξονική αποκαλύπτει μακρού τμήματος τοιχωματική πάχυνση του τελικού ειλεού.
Λίθος Δεξιού Ουρητήρα (Νεφροκολικός Κολικός) Κολικοειδής πόνος από την οσφύ προς τη βουβωνική χώρα (ο ασθενής δεν μπορεί να μείνει ακίνητος), μικροσκοπική/μακροσκοπική αιματουρία, υπερπυκνός λίθος σε αξονική χωρίς σκιαγραφικό.

7. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο και Διαχείριση

  • Αρχική Σταθεροποίηση και Ανάνηψη:
    • Διατήρηση ασθενούς νηστικού (NPO), εξασφάλιση φλεβικής οδού, χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (διάλυμα Hartmann / NaCl 0.9%) και άμεση ενδοφλέβια αναλγησία (παρακεταμόλη IV + τιτλοποιούμενα οπιοειδή — κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η αναλγησία δεν συγκαλύπτει τα περιτοναϊκά σημεία) μαζί με αντιεμετικά (ονδανσετρόνη 4 mg IV) 1,2.
    • Προεγχειρητικά IV Αντιβιοτικά: χορήγηση εντός 60 λεπτών προ της τομής του δέρματος με κάλυψη έναντι gram-αρνητικών βακίλων και αναερόβιων — π.χ. Κεφουροξίμη 1.5 g IV + Μετρονιδαζόλη 500 mg IV (ή Αμοξικιλλίνη/Κλαβουλανικό οξύ 1.2 g IV; Πιπερακιλλίνη-ταζοβακτάμη 4.5 g IV σε περιπτώσεις διάτρησης) 1,3.
  • Χειρουργική Αντιμετώπιση (Λαπαροσκοπική Σκωληκοειδεκτομή — Χρυσός Κανόνας):
    • Η λαπαροσκόπηση 3 τροκάρ (ομφαλική κάμερα, υπερηβικό τροκάρ, τροκάρ αριστερής λαγόνιας βόθρου) προσφέρει χαμηλότερα ποσοστά λοιμώξεων τραύματος, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, ταχύτερη επανένταξη και διαγνωστική επισκόπηση της πυέλου και του τελικού ειλεού σε σύγκριση με την ανοιχτή τομή McBurney/Lanz 1,3.
    • Ενδοχειρουργικός κανόνας: εάν η απόφυση εμφανίζεται μακροσκοπικά φυσιολογική κατά τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση και δεν ανευρίσκεται εναλλακτική παθολογία (εκκόλπωμα Meckel, ωοθηκική βλάβη, ειλεΐτιδα Crohn), η απόφυση αφαιρείται προληπτικά.
    • Μετεγχειρητικά αντιβιοτικά: η απλή μη διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα δεν απαιτεί μετεγχειρητικά αντιβιοτικά· η διατρηθείσα/γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα απαιτεί 3–5 ημέρες ενδοφλέβιων/από του στόματος αντιβιοτικών μέχρι να υποχωρήσει ο πυρετός και να ομαλοποιηθεί η γενική αίματος 1,3.
  • Σκωληκοειδική Μάζα / Φλέγμονας (Σχήμα Ochsner-Sherren):
    • Για καθυστερημένη προσκόμιση (>5 ημερών) με εντοπισμένη μάζα/απόστημα στη ΔΛΒ χωρίς γενικευμένη περιτονίτιδα: θεραπεία με IV αντιβιοτικά + διαδερμική καθοδηγούμενη από CT/US παροχέτευση συλλογών >3–4 cm, ακολουθούμενη από κολονοσκόπηση και αξονική τομογραφία στις 6–8 εβδομάδες σε ασθενείς ηλικίας ≥40 ετών για αποκλεισμό κακοήθειας του τυφλού ή της απόφυσης 1,3.

8. Επιπλοκές και Πρόγνωση

  • Διάτρηση (15–20% συνολικά· υψηλότερη σε παιδιά <5 ετών και ηλικιωμένους >65 ετών): οδηγεί σε εντοπισμένο περι-αποφυδικό απόστημα, πυελικό απόστημα (με μετεγχειρητική πυρετική κίνηση και βλεννώδεις διαρροές) ή γενικευμένη περιτονίτιδα τεσσάρων τεταρτημορίων.
  • Λοίμωξη Χειρουργικού Τραύματος (SSI) και Ενδοκοιλιακό Απόστημα: οι συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές.
  • Σκωληκοειδίτιδα Κολοβώματος (Stump Appendicitis): υποτροπιάζουσα φλεγμονή σε υπολειπόμενο κολοβόμα απόφυσης μήκους >5 mm (απαιτεί απολίνωση της βάσης της απόφυσης στην ίδια ευθεία με το τυφλό).
  • Πυλαία Φλεβίτιδα (Pylephlebitis): σπάνια, απειλητική για τη ζωή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της άνω μεσεντερίου και της πυλαίας φλέβας, συνοδευόμενη από υψηλό πυρετό, ικτερό και ηπατικά αποστήματα.