Η προεκλαμψία (Pre-eclampsia) είναι μια ειδική για την κύηση, πολυσυστημική υπερτασική διαταραχή που ορίζεται από νέα υπέρταση (συστολική ΑΠ ≥140 mmHg ή/και διαστολική ΑΠ ≥90 mmHg σε δύο μετρήσεις με διαφορά τουλάχιστον 4 ωρών) η οποία εμφανίζεται μετά την 20ή εβδομάδα της κύησης, συνοδευόμενη είτε από σημαντική πρωτεϊνουρία είτε από δυσλειτουργία μητρικών οργάνων / πλακουντιακή δυσλειτουργία 1,2. Η εκλαμψία (Eclampsia) ορίζεται από την εμφάνιση νεοφανών γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών ή κώματος σε ασθενή με προεκλαμψία, οι οποίοι δεν αποδίδονται σε άλλη νευρολογική αιτία 1,2.
1. Αιτιολογία και Παράγοντες Κινδύνου (NICE NG133 / ACOG)
- Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου (≥1 παράγοντας επιβάλλει τη χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης 75–150 mg OD από την 12η εβδομάδα) 1,2:
- Υπερτασική νόσος σε προηγούμενη εγκυμοσύνη (προηγούμενη προεκλαμψία ή σύνδρομο HELLP).
- Χρόνια νεφρική νόσος (Chronic Kidney Disease - CKD), χρόνια υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 ή τύπου 2.
- Αυτοάνοσο νόσημα: Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) ή αντιφωσφολipidικό σύνδρομο (Antiphospholipid Syndrome - APS).
- Παράγοντες Μέτριου Κινδύνου (≥2 παράγοντες επιβάλλουν χορήγηση ασπιρίνης από την 12η εβδομάδα):
- Πρωτοτοκία, ηλικία μητέρας ≥40 ετών, μεσοδιάστημα κυήσεων >10 έτη, ΔΜΣ προ κύησης ≥35 kg/m², οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας ή πολύδυμη κύηση (δίδυμα/τρίδυμα).
- Σημείωση: Η πλήρης μυσαδώδης κύηση (hydatidiform mole) μπορεί να προκαλέσει σοβαρή προεκλαμψία πριν από την 20ή εβδομάδα της κύησης.
2. Παθοφυσιολογία
Κατά τη φυσιολογική πλακουντοποίηση, τα εμβρυϊκά εξωλαχνικά κυττροβλαστήρια εισβάλλουν στις μητρικές δεκιδικές και μυομητρικές σπειροειδείς αρτηρίες, αντικαθιστώντας τη μυοελαστική στοιβάδα για να δημιουργήσουν αγγεία υψηλής χωρητικότητας και χαμηλής αντίστασης. Στην προεκλαμψία, η ατελής διείσδυση των τροφοβλαστηρίων αφήνει τις σπειροειδείς αρτηρίες στενές και αγγειοδραστικές, οδηγώντας σε πλακουντιακή υποξία και απελευθέρωση αντι-αγγειογενετικών παραγόντων — συγκεκριμένα της διαλυτής τυροσινικής κινάσης-1 τύπου sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1) και της διαλυτής ενδογλίνης (sEng) — οι οποίοι εξουδετερώвают τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (VEGF) και τον αυξητικό παράγοντα του πλακούντα (PlGF - Placental Growth Factor). Το αποτέλεσμα είναι η συστημική μητρική ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η αγγειοσυστολή, η τριχοειδική διαρροή, η ενεργεία των αιμοπεταλίων και η σπειραματική ενδοθηλίωση 1,2.
3. Κλινική Εικόνα και Σοβαρά Χαρακτηριστικά
- Ήπια έως Μέτρια Προεκλαμψία: συχνά ασυμπτωματική, ανιχνεύεται στον συνήθη προγεννητικό έλεγχο αρτηριακής πίεσης και πρωτεΐνης ούρων με ταινία (dipstick).
- Προεκλαμψία με Σοβαρά Χαρακτηριστικά (Προειδοποιητικά Σημεία Επικείμενης Εκλαμψίας) 1,2:
- Σοβαρή υπέρταση: συστολική ΑΠ ≥160 mmHg ή διαστολική ΑΠ ≥110 mmHg.
- Νευρολογικά χαρακτηριστικά (εγκεφαλικός αγγειόσпасμός/οίδημα): σοβαρός, εμμένων μετωπιαίος/ινιακός πονοκέφαλος που δεν ανταποκρίνεται στα αναλγητικά, οπτικά σκοτώματα / φωτοψίες (λάμψεις φωτός) / φλοιώδης τύφλωση (σύνδρομο οπίσθιας αναστρέψιμης εγκεφαλοπάθειας - PRES), υπεραντανακλαστικά και κλώνος ποδοκνημικής (≥3 χτυπήματα).
- Ηπατικά χαρακτηριστικά: σοβαρός πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο (RUQ) ή στο επιγάστριο λόγω διάτασης της κάψας του Glisson από περιπυ-λική αιμορραγία ή υποκάψιο ηπατικό αιμάτωμα.
- Καρδιοαναπνευστικά χαρακτηριστικά: οξύ πνευμονικό οίδημα (λόγω τριχοειδικής διαρροής και υψηλού μεταφορτίου — περιορίζονται πάντα τα ενδοφλέβια υγρά σε ≤80 mL/hr!).
4. Διαγνωστικός Έλεγχος και Ερμηνεία
| Εξέταση | Διαγνωστικό Όριο και Κλινική Ερμηνεία |
|---|---|
| Λόγος Πρωτεΐνης προς Κρεατινίνη Ούρων (PCR) | ≥30 mg/mmol (≥0.3 mg/mg) ή πρωτεΐνη ούρων 24ωρου ≥300 mg/24h επιβεβαιώνει σημαντική πρωτεϊνουρία (αντιστοιχεί σε ≥2+ σε αυτοματοποιημένη ταινία ούρων). |
| Αναλογία sFlt-1 : PlGF / Προσδιορισμός PlGF | PlGF <100 pg/mL ή αναλογία sFlt-1:PlGF >38 προβλέπει ισχυρά την προεκλαμψία που απαιτεί τοκετό εντός 14 ημερών (η αναλογία <38 έχει 99% αρνητική προγνωστική αξία για 1 εβδομάδα). |
| Γενική Αίματος και Επίχρισμα Αίματος | Θρομβοπενία (<100 × 10⁹/L) υποδηλώνει σοβαρό χαρακτηριστικό / σύνδρομο HELLP· τα σχιστοκύτταρα και η αυξημένη LDH (>600 IU/L) υποδεικνύουν μικροαγγειοπαθητική αιμόλυση. |
| Λειτουργία Ήπατος και Νεφρών (AST, ALT, Κρεατινίνη, Ουρικό Οξύ) | AST ή ALT ≥2 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο (>70 IU/L)· ορός κρεατινίνης >90 µmol/L (1.1 mg/dL) ή διπλασιασμός της τιμής αναφοράς. |
| Εμβρυϊκή Παρακολούθηση | Υπερηχογραφική εμβρυϊκή βιομετρία (ασύμμετρη ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης - IUGR), όγκος αμνιακού υγρού (ολιγοϋδράμνιο), Doppler ομφalικής αρτηρίας (απουσία ή αντίστροφη τελοδιαστολική ροή) και καρδιοτοκογραφία (CTG). |
5. Διαφορική Διάγνωση (Πίνακας Σύγκρισης 2 Στήλων)
| Κατάσταση | Διακριτικά Κλινικά και Βιοχημικά Χαρακτηριστικά |
|---|---|
| Χρόνια Υπέρταση στην Κύηση | Υπέρταση (ΑΠ ≥140/90 mmHg) που υπήρχε πριν από την 20ή εβδομάδα κύησης ή επιμένει >12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, χωρίς νέα πρωτεϊνουρία ή βλάβη οργάνων-στόχων. |
| Υπέρταση Κύησης (Gestational Hypertension) | Νεοφανής υπέρταση μετά την 20ή εβδομάδα της κύησης χωρίς πρωτεϊνουρία (PCR <30 mg/mmol) και χωρίς μητρική/πλακουντιακή δυσλειτουργία οργάνων. |
| Οξύ Λιπώδες Ήπαρ της Κύησης (AFLP) | Επείγουσα κατάσταση του τρίτου τριμήνου που εκδηλώνεται με βαριά υπογλυκαιμία, διαταραχή πήξης (παρατεταμένος PT/INR, χαμηλό ινωδογόνο), υπεραμμωνιαιμία, ίκτερο και κριτήρια Swansea (ανεπάρκεια LCHAD). |
| Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα (TTP) / HUS | Σοβαρή θρομβοπενία και μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία (MAHA) με νευρολογική/νεφρική δυσλειτουργία, φυσιολογικές τρανσαμινάσες και δραστηριότητα ADAMTS13 <10% (απαιτεί πλασμαφαίρεση αντί για άμεσο τοκετό). |
6. Πρωτόκολλο Διαχείρισης και Θεραπείας (NICE NG133 / ACOG / WHO)
- 1. ΑντιυπερταisIntic Θεραπεία (Στόχος ΑΠ ≤135/85 mmHg) 1,2:
- Συνήθης Από του Στόματος Θεραπεία (ΑΠ 140/90 έως 159/109 mmHg):
- Πρώτη γραμμή: Από του στόματος λαβεταλόλη (100–200 mg BD/TDS· αντενδείκνυται στο άσθμα).
- Δεύτερη γραμμή: Τροποποιημένης αποδέσμευσης νιφεδιπίνη (10–20 mg BD) ή μεθυλντόπα (250–500 mg TDS).
- Οξεία Σοβαρή Υπερτασική Κρίση (ΑΠ ≥160/110 mmHg — Μαιευτικό Επείγον για την πρόληψη του μητρικού αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου):
- Από του στόματος νιφεδιπίνη (10–20 mg) Ή Ενδοφλέβια λαβεταλόλη (bolus 20 mg IV σε 2 λεπτά, κλιμάκωση σε 40 mg / 80 mg κάθε 10 λεπτά ή έγχυση) Ή Ενδοφλέβια υδραλαζίνη (bolus 5–10 mg IV μετά από προφόρτιση 250–500 mL κρυσταλλοειδών).
- Συνήθης Από του Στόματος Θεραπεία (ΑΠ 140/90 έως 159/109 mmHg):
- 2. Προφύλαξη από Σπασμούς και Διαχείριση Εκλαμψίας — Θειικό Μαγνήσιο (Collaborative Eclampsia Trial / Magpie Trial) 1,2:
- Σχήμα (Ενδοφλέβιο Σχήμα Zuspan): Δόση φόρτωσης 4 g IV που εγχέεται αργά σε 15–20 λεπτά, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση συντήρησης 1 g/ώρα IV για 24 ώρες μετά την τελευταία κρίση ή τον τοκετό.
- Υποτροπιάζουσα Εκλαμπτική Κρίση επί χορήγησης MgSO₄: χορήγηση επιπλέον bolus 2 g IV θειικού μαγνησίου σε 5 λεπτά.
- Αυστηρός Περιορισμός Υγρών: περιορισμός της συνολικής πρόσληψης ενδοφλέβιων + από του στόματος υγρών σε 80 mL/ώρα (ή 1 mL/kg/hr) για την αποτροπή απειλητικού για τη ζωή πνευμονικού οιδήματος.
- 3. Χρόνος Διενέργειας του Τοκετού (Οριστική Θεραπεία):
- Προεκλαμψία χωρίς σοβαρά χαρακτηριστικά: συντηρητική διαχείριση με εργαστηριακό έλεγχο μητέρας και εμβρυϊκή παρακολούθηση δύο φορές την εβδομάδα έως την 37+0 εβδομάδα κύησης, και στη συνέχεια πρόκληση τοκετού.
- Προεκλαμψία με σοβαρά χαρακτηριστικά / Εκλαμψία / Σύνδρομο HELLP: διενέργεια τοκετού στις ≥34+0 εβδομάδες (ή άμεσα σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης εάν εμφανιστεί μητρική εκλαμψία, πνευμονικό οίδημα, αποκόλληση πλακούντα, ΔΕΠΥ, ανθεκτική υπέρταση ή μη καθησυχαστική εμβρυϊκή κατάσταση μετά την αρχική μητρική σταθεροποίηση). Χορήγηση προγεννητικών κορτικοστεροειδών (βηταμεθαζόνη 12 mg IM × 2 δόσεις με διαφορά 24 ωρών) για την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου εάν είναι <34 εβδομάδων.