La apendicitis aguda (acute appendicitis) es la inflamación transmural aguda del apéndice vermiforme (vermiform appendix) y constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente a nivel mundial (riesgo vital del 7–8%) 1,2. La estratificación clínica mediante la Escala de Alvarado (Alvarado Score) combinada con estudios de imagen reduce la tasa de apendicectomías blancas y la morbimortalidad por perforación 1,3.

1. Etiología y Factores de Riesgo (Etiology & Risk Factors)

  • Obstrucción de la luz apendicular (Luminal obstruction, >80%) 1,2:
    • Hiperplasia folicular linfoide (Lymphoid hyperplasia, 60%): causa principal en niños y adolescentes tras infección viral respiratoria o gastroenteritis.
    • Fecalito o Apendicolito (Faecolith / Appendicolith, 35%): concreción fecal calcificada; causa predominante en adultos y factor de riesgo independiente de necrosis y perforación.
    • Neoplasias Apendiculares (Appendiceal Neoplasms, 1–2% en >40 años): tumor neuroendocrino (carcinoide apendicular), neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado (LAMN) o adenocarcinoma de ciego.
    • Parásitos (Parasites, <1%): Enterobius vermicularis (oxiuros) y Ascaris lumbricoides.

2. Fisiopatología (Pathophysiology)

La oclusión de la luz apendicular genera una obstrucción en asa cerrada (closed-loop obstruction) mientras la mucosa continúa secretando moco. El aumento de la presión intraluminal supera la presión venosa y linfática, provocando isquemia mucosa, translocación bacteriana (Escherichia coli y Bacteroides fragilis), infiltrado neutrofílico transmural de la muscularis propria e infarto de la arteria apendicular (appendicular artery) 1,2.

Fisiopatología de la Apendicitis Aguda (Pathophysiology of Acute Appendicitis) 1 Obstrucción Luminal del Apéndice Vermiforme (Luminal Obstruction) Fecalito / apendicolito (adultos), hiperplasia linfoide (niños/infección viral), parásitos o tumor carcinoide 2 Secreción Mucosa en Asa Cerrada y Distensión Intraluminal (>15–30 mmHg) Estimulación de fibras aferentes viscerales T10 → dolor cólico periumbilical mal localizado y anorexia 3 Congestión Venosa y Linfática → Translocación Bacteriana Invasión polimicrobiana (Escherichia coli, Bacteroides fragilis) a través de la mucosa isquémica 4 Inflamación Transmural Supurativa e Irritación Peritoneal Parietal El dolor somático migra al punto de McBurney en fosa ilíaca derecha (RIF) con defensa y signo de Rovsing 5 Trombosis de la Arteria Apendicular (Rama Terminal de la Ileocólica) Necrosis gangrenosa en 24–48 h → Perforación libre, absceso periapendicular o peritonitis generalizada

3. Presentación Clínica y Signos Semiológicos (Clinical Presentation)

  • Cronología de Murphy (Murphy's Migratory Pain Sequence):
    • Fase visceral inicial (0–12 h): dolor cólico sordo epigástrico o periumbilical mediado por aferentes viscerales (dermatoma T10), acompañado de hiporexia/anorexia marcada y náuseas.
    • Fase somática parietal (12–24 h): migración del dolor hacia la fosa ilíaca derecha (FID / right iliac fossa) localizándose en el punto de McBurney (McBurney's point) (unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea entre la espina ilíaca anterosuperior derecha y el ombligo).
  • Signos Clínicos Clásicos (Named Clinical Signs):
    • Signo de Blumberg (Rebound tenderness): dolor a la descompresión brusca en la fosa ilíaca derecha.
    • Signo de Rovsing (Rovsing's sign): dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir profundamente la fosa ilíaca izquierda.
    • Signo del Psoas (Psoas sign): dolor en FID al extender pasivamente la cadera derecha en decúbito lateral izquierdo (indica apéndice retrocecal).
    • Signo del Obturador (Obturator sign): dolor hipogástrico/FID a la rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado (indica apéndice pélvico).
    • Signo de Dunphy (Dunphy's sign): exacerbación del dolor en FID con la tos.

4. Estudio Diagnóstico e Interpretación (Diagnostic Workup)

Prueba Diagnóstica (Test) Hallazgo Clínico Esperado (Expected Clinical Finding)
Hemograma Completo (CBC / FBC) Leucocitosis (11,000–18,000/mm³) con neutrofilia y desviación a la izquierda (>75%). Leucocitosis >18,000/mm³ sugiere perforación o plastrón.
Proteína C Reactiva (CRP) Elevada (>10 mg/L) tras 6–12 h de evolución. Leucocitos y PCR normales tienen un valor predictivo negativo >98%.
β-hCG en Orina/Suero (Pregnancy Test) Obligatoria en toda mujer en edad fértil para descartar embarazo ectópico roto (ectopic pregnancy).
Ecografía con Compresión Graduada (Ultrasound) Estructura tubular aperistáltica, ciega y no compresible con diámetro >6 mm, signo de la diana (target sign), apendicolito hiperecogénico e hiperemia mural Doppler.
TC Abdominopélvica con Contraste IV (CT Abdomen/Pelvis) Estándar de oro en adultos (sensibilidad 96–98%): apéndice distendido >6–7 mm, engrosamiento parietal >2 mm con realce, rarefacción de la grasa mesentérica periapendicular (fat stranding) o gas extraluminal si hay perforación.

5. Escala Clínica de Alvarado (Alvarado Score — MANTRELS)

Criterio Clínico / Analítico (MANTRELS) Puntuación (Score)
M — Migración del dolor a fosa ilíaca derecha (Migration of pain) +1 punto
A — Anorexia o cetonuria (Anorexia) +1 punto
N — Náuseas o vómitos (Nausea/vomiting) +1 punto
T — Dolor a la palpación en FID (Tenderness in RIF) +2 puntos
R — Rebote / Signo de Blumberg positivo (Rebound tenderness) +1 punto
E — Elevación de la temperatura ≥37.3°C (Elevated temperature) +1 punto
L — Leucocitosis >10,000 /mm³ (Leukocytosis) +2 puntos
S — Desviación izquierda con neutrófilos >75% (Shift to the left) +1 punto (0–4: Baja · 5–6: Intermedia/Imagen · 7–10: Alta probabilidad)

6. Diagnóstico Diferencial (Differential Diagnosis — 2-Column Table)

Patología (Condition) Características Diferenciales (Distinguishing Features)
Adenitis Mesentérica (Mesenteric Adenitis) Niños/adolescentes tras faringoamigdalitis viral reciente; fiebre alta precoz; ecografía con apéndice normal (<6 mm) y conglomerado de adenopatías mesentéricas en FID.
Embarazo Ectópico / Torsión Ovárica (Ectopic Pregnancy / Ovarian Torsion) β-hCG positiva, amenorrea y sangrado transvaginal en ectópico; signo del remolino anexial y ausencia de flujo Doppler en torsión anexial.
Diverticulitis de Meckel (Meckel's Diverticulitis) Clínica idéntica a la apendicitis aguda; remanente del conducto onfalomesentérico en el borde antimesentérico del íleon distal a <60 cm de la válvula ileocecal.
Ileítis Terminal / Enfermedad de Crohn (Crohn's Ileitis) Diarrea crónica, pérdida de peso, aftas orales; TC muestra engrosamiento mural segmentario del íleon terminal.

7. Protocolo de Tratamiento y Manejo Quirúrgico (Management Protocol)

  • Estabilización Inicial y Antibioterapia Preoperatoria:
    • Dieta absoluta (NPO), hidratación parenteral con cristaloides isotónicos (Ringer lactato / SF 0.9%), analgesia IV y profilaxis antibiótica IV en los 60 min previos a la incisión cubriendo bacilos Gram-negativos y anaerobios: Cefuroxima 1.5 g IV + Metronidazol 500 mg IV (o Amoxicilina-Ácido clavulánico 1.2 g IV; Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV en apendicitis perforada) 1,3.
  • Apendicectomía Laparoscópica (Laparoscopic Appendectomy — Gold Standard):
    • Abordaje con 3 trócares; disminuye la infección del sitio quirúrgico, el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria frente a la apendicectomía abierta de McBurney 1,3.