Fibrilación auricular (Atrial fibrillation) es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una activación eléctrica auricular descoordinada y, en consecuencia, una contracción mecánica auricular ineficaz 1,2. Afecta al 2-4% de los adultos a nivel mundial (superando el 10% en mayores de 80 años) y multiplica por cinco el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico cardioembólico 1,2.

1. Etiología y Factores de Riesgo (Mnemotecnia PIRATES)

  • P (Pulmonar): tromboembolismo pulmonar (Pulmonary embolism), EPOC, apnea obstructiva del sueño (OSA) y neumonía.
  • I (Isquémica y estructural): cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o preservada (HFrEF/HFpEF) e hipertensión arterial.
  • R (Reumática y valvular): estenosis mitral e insuficiencia mitral que provocan dilatación de la aurícula izquierda.
  • A (Alcohol y desencadenantes agudos): consumo excesivo de alcohol ("síndrome del corazón en vacaciones"), sepsis, cirugía cardiotorácica y alteraciones electrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia).
  • T (Tirotoxicosis): hipertiroidismo clínico o subclínico (enfermedad de Graves / bocio multinodular tóxico).
  • E (Edad avanzada y canalopatías genéticas).
  • S (Síndrome del seno enfermo): síndrome de taquicardia-bradicardia.

2. Fisiopatología y Clasificación Temporal

Las descargas focales ectópicas originadas principalmente en los manguitos miocárdicos de las venas pulmonares (Pulmonary veins) (85-90% de la FA paroxística) inician múltiples ondas de reentrada a través de una aurícula izquierda fibrótica y dilatada ("la FA engendra FA"). La pérdida de la contracción auricular coordinada elimina la "patada auricular" telediastólica (reduciendo el llenado del ventrículo izquierdo en un 15-25%) y favorece el estasis sanguíneo dentro de la orejuela auricular izquierda (Left atrial appendage - LAA), donde se forman más del 90% de los trombos en la FA no valvular 1,2.

Protocolo de Manejo de la Fibrilación Auricular (Atrial fibrillation) 1 Evaluación Hemodinámica Cardioversión eléctrica urgente si hay inestabilidad con shock o edema agudo de pulmón. 2 Anticoagulación (Vía ABC) Prevención de ictus mediante DOACs según el riesgo tromboembólico CHA₂DS₂-VA. 3 Control de Frecuencia o Ritmo Elección de fármacos como betabloqueantes o antiarrítmicos y ablación según la fracción de eyección. 4 Optimización y Seguimiento Manejo de comorbilidades cardiovasculares, hipertensión y control periódico de función renal y iónica.
  • FA paroxística (Paroxysmal AF): autolimitada o revertida a ritmo sinusal en menos de 7 días desde su inicio (generalmente <48 horas).
  • FA persistente (Persistent AF): FA continua que se prolonga más allá de 7 días (incluyendo episodios interrumpidos por cardioversión tras ≥7 días).
  • FA persistente de larga duración (Long-standing persistent AF): FA continua con una duración superior a 12 meses en la que aún se persigue una estrategia de control del ritmo.
  • FA permanente (Permanent AF): FA aceptada tanto por el paciente como por el clínico, en la que no se planean nuevos intentos para restaurar el ritmo sinusal.

3. Presentación Clínica y Exploración Física

  • Síntomas: palpitaciones, disnea de esfuerzo, fatiga, presíncope, molestias torácicas o ser completamente asintomática ("FA silenciosa" descubierta tras un ictus criptogénico).
  • Hallazgos en la exploración física:
    • Pulso irregularmente irregular tanto en frecuencia como en amplitud, con un déficit de pulso apical-radial (algunas contracciones ventriculares tempranas generan un volumen sistólico insuficiente para producir un pulso radial periférico palpable).
    • Ausencia de la onda a en el registro de la presión venosa yugular (JVP) debido a la pérdida de la contracción de la aurícula derecha.
    • Intensidad variable del primer ruido cardiaco (S1) y ausencia de cuarto ruido cardiaco (S4).

4. Estudio Diagnóstico e Interpretación

Prueba Diagnóstica Hallazgo Clínico Esperado y Utilidad Diagnóstica
ECG de 12 derivaciones (Patrón de oro / Gold standard) 1. Ausencia de ondas P distintas · 2. Ondas f de fibrilación caóticas en la línea de base (350–600 lpm, visibles en V1) · 3. Intervalos RR irregularmente irregulares · 4. Complejo QRS estrecho (<120 ms) a menos que exista un bloqueo de rama previo, aberrancia por frecuencia (fenómeno de Ashman) o vía accesoria (WPW).
Pruebas de Función Tiroidea (TSH, T4 Libre) Obligatorias en todo diagnóstico de nueva FA para descartar una tirotoxicosis oculta.
Electrolitos Séricos (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), Función Renal y Hepática Corregir potasio >4,0 mmol/L y magnesio >0,9 mmol/L; calcular el aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault) para ajustar la dosis de los anticoagulantes orales directos (DOAC).
Ecocardiografía Transtorácica (ETT) Evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI — determina la seguridad de fármacos como los antagonistas del calcio o la flecainida), el índice de volumen auricular izquierdo y la cardiopatía valvular.
Ecocardiografía Transesofágica (ETE / TOE) Prueba de referencia para visualizar la orejuela auricular izquierda (LAA) y descartar trombos intracardiacos antes de una cardioversión urgente si la FA supera las 48 horas de evolución.

5. Estratificación del Riesgo de Ictus — Puntuación CHA₂DS₂-VASc

Factor de Riesgo Clínico Puntuación y Umbral de Anticoagulación
C — Insuficiencia cardiaca congestiva (o FEVI ≤40%) +1 punto
H — Hipertensión arterial (o en tratamiento antihipertensivo) +1 punto
A₂ — Edad ≥75 años +2 puntos
D — Diabetes mellitus +1 punto
S₂ — Ictus previo, AIT o tromboembolismo sistémico +2 puntos
V — Enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica) +1 punto
A — Edad de 65 a 74 años +1 punto
Sc — Categoría de sexo (Mujer — nota: las guías ESC 2024 emplean la escala neutral al sexo CHA₂DS₂-VA) +1 punto (modificador aplicable solo si existe ≥1 factor de riesgo adicional)
Decisión de Anticoagulación Oral Puntuación 0 en hombres / 1 en mujeres: Sin anticoagulación · CHA₂DS₂-VA ≥1: Considerar DOAC · CHA₂DS₂-VA ≥2: Recomendación clase I para DOAC de por vida (o antagonistas de la vitamina K con INR 2,0–3,0 en estenosis mitral moderada-grave o valvulopatía mecánica).

6. Diagnóstico Diferencial de la Taquicardia Irregular (Tabla Comparativa)

Arritmia Características ECG y Clínicas Distintivas
Aleteo auricular (Atrial flutter) con bloqueo AV variable Ondas F regulares en forma de "dientes de sierra" (frecuencia auricular de ~300 lpm, negativas en II, III, aVF y positivas en V1) con conducción AV variable 2:1, 3:1 o 4:1 que genera un ritmo ventricular irregular.
Taquicardia auricular multifocal (TAM) Ritmo irregularmente irregular con ≥3 morfologías distintas de onda P y variables intervalos PR/PP; fuertemente asociada a EPOC grave y toxicidad por teofilina.
Extrasístoles auriculares frecuentes (PACs) Ritmo sinusal basal interrumpido por ondas P' prematuras y anormales seguidas de conducción variable.

7. Protocolo de Manejo y Tratamiento (Guías ESC / NICE / AHA)

  • Paso 1: Evaluación hemodinámica de urgencia:
    • Si el paciente está hemodinámicamente inestable (shock, síncope, edema agudo de pulmón, isquemia miocárdica activa): realizar de inmediato cardioversión eléctrica sincronizada (120–200 J bifásica) acompañada de heparina intravenosa (no fraccionada o de bajo peso molecular) 1,2.
  • Paso 2: Control de la frecuencia frente al control del ritmo en pacientes estables:
    • Control de frecuencia de primera línea (objetivo de frecuencia cardiaca en reposo <110 lpm flexible, o <80 lpm si hay síntomas):
      • FEVI ≥40%: Betabloqueante cardioselectivo (Bisoprolol 2.5–10 mg cada 24 horas o Metoprolol) O Antagonista del calcio no dihidropiridínico (Diltiazem de liberación prolongada o Verapamilo — contraindicados en HFrEF con FEVI <40%) 1,2.
      • FEVI <40% (Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida) o ancianos sedentarios: Betabloqueante ± Digoxina (dosis de carga de 500 mcg y mantenimiento de 62.5–250 mcg cada 24 horas; monitorizar función renal y potasio).
    • Control del ritmo (Cardioversión y ablación con catéter):
      • Indicado en pacientes sintomáticos, pacientes jóvenes, primer episodio de FA o miocardiopatía taquicardia-inducida.
      • Cardioversión farmacológica (<48 horas de evolución): Flecainida (clase IC — solo si el corazón es estructuralmente normal sin cardiopatía isquémica; pauta "píldora en el bolsillo" de 200–300 mg vía oral junto a un betabloqueante para prevenir el aleteo auricular 1:1) O Amiodarona intravenosa (300 mg IV en 1 hora, seguidos de 900 mg en 23 horas — seguro en cardiopatía estructural e insuficiencia cardiaca) 1,2.
      • Ablación con catéter de aislamiento de venas pulmonares (PVI): superior a los fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal en la FA paroxística y persistente, y mejora la supervivencia en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca (estudio CASTLE-AF).
  • Paso 3: Prevención a largo plazo de accidentes cerebrovasculares (Anticoagulación):
    • Anticoagulantes Orales Directos (DOACs — Primera línea): Apixabán (5 mg cada 12 horas; reducir a 2.5 mg cada 12 horas si cumple ≥2 criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥133 µmol/L), Rivaroxabán (20 mg cada 24 horas con alimentos), Dabigatrán o Edoxabán.
    • Excepción por valvulopatía protésica: Los pacientes con válvulas cardiacas mecánicas protésicas o estenosis mitral reumática moderada o grave DEBEN recibir un Antagonista de la Vitamina K (Warfarina, con un objetivo de INR de 2,0–3,0 o 2,5–3,5 según el tipo de prótesis); los DOACs están contraindicados en este grupo.