Embolia pulmonar (Pulmonary embolism) es la obstrucción del árbol arterial pulmonar por un trombo, originado con mayor frecuencia en una trombosis venosa profunda (deep vein thrombosis) de las extremidades inferiores o de la pelvis 1,2. Constituye la tercera causa más frecuente de muerte cardiovascular aguda, después del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular 1.

Algoritmo de diagnóstico y manejo de la embolia pulmonar (Pulmonary embolism) 1 Estratificación de probabilidad Evaluar el riesgo mediante la puntuación de Wells o Ginebra para clasificar al paciente. 2 Pruebas de laboratorio e imagen Determinar el dímero D ajustado por edad o realizar una angiotomografía pulmonar (CTPA). 3 Evaluación de inestabilidad Identificar signos de shock obstructivo o hipotensión sistémica (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg). 4 Tratamiento inicial Administrar anticoagulación oral directa o terapia trombolítica urgente según el grado de riesgo.

Presentación clínica

  • Síntomas comunes: disnea de inicio agudo (75–85%), dolor torácico pleurítico (40–65%), tos, hemoptisis, presíncope o síncope

  • Embolia pulmonar masiva o de alto riesgo: hipotensión sistémica sostenida (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una caída mayor o igual a 40 mmHg durante más de 15 minutos), shock obstructivo o parada cardíaca con actividad eléctrica sin pulso (PEA) 1

Investigaciones

Probabilidad pretest y laboratorio

  • Puntuación de Wells (Wells score) o escala de Ginebra revisada: herramientas utilizadas para estratificar a los pacientes en categorías de probabilidad baja, intermedia o alta de embolia pulmonar 1,2

  • Dímero D: presenta un alto valor predictivo negativo en pacientes con probabilidad baja o intermedia; el umbral ajustado por edad (edad multiplicada por 10 µg/L en mayores de 50 años) incrementa la especificidad sin disminuir la sensibilidad 1

  • Electrocardiograma (ECG): la taquicardia sinusal es el hallazgo más frecuente; los patrones de sobrecarga del ventrículo derecho incluyen inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V4, bloqueo de rama incompleto o completo, y el clásico patrón S1Q3T3 (presente en menos del 15% de los casos) 1

Imagen médica

  • Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA): es la modalidad diagnóstica de elección; demuestra defectos de repleción intraluminales en las arterias pulmonares principales (como el émbolo en silla de montar), lobares, segmentarias o subsegmentarias, acompañados de signos de sobrecarga ventricular derecha (relación entre el diámetro del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo mayor de 1.0 y abombamiento del septo interventricular) 1,2

  • Gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q scintigraphy): prueba preferida durante el embarazo o en pacientes con insuficiencia renal grave cuando la radiografía de tórax es completamente normal 1

Manejo clínico

  • Embolia pulmonar de riesgo bajo e intermedio: los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC), como apixaban o rivaroxaban, constituyen el tratamiento de primera línea frente a los antagonistas de la vitamina K; la heparina de bajo peso molecular (LMWH) se prefiere en mujeres embarazadas y en pacientes con neoplasias malignas activas gastrointestinales o uroteliales 1,2

  • Embolia pulmonar masiva o de alto riesgo: administración inmediata de heparina no fraccionada junto con trombolisis sistémica (por ejemplo, activador tisular del plasminógeno recombinante / alteplase), o bien embolectomía quirúrgica o dirigida por catéter en caso de que la trombolisis esté contraindicada 1

Parámetro Clínico o Fármaco Pauta de Dosis y Monitoreo en Enfermería
Apixaban (Apixaban) 10 mg por vía oral dos veces al día durante los primeros 7 días, seguido de 5 mg por vía oral dos veces al día como mantenimiento. Vigilar la función renal y la aparición de signos de sangrado.
Rivaroxaban (Rivaroxaban) 15 mg por vía oral dos veces al día durante 3 semanas, seguido de 20 mg por vía oral una vez al día con los alimentos. Controlar hemoglobina y hematocrito periódicamente.
Alteplase (Alteplase) 100 mg administrados por vía intravenosa en infusión continua durante 2 horas en situaciones de embolia pulmonar masiva. Monitorizar la presión arterial de forma continua y vigilar signos neurológicos de hemorragia.
Signos vitales de monitorización Control riguroso de la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, presión arterial sistémica y frecuencia respiratoria cada hora en pacientes inestables.

Véase también