پانکراتیت حاد (`Acute pancreatitis`) یک فرآیند التهابی حاد در لوزالمعده است که با درگیری متغیر بافت‌های اطراف لوزالمعده (`Peripancreatic tissues`) و سیستم‌های ارگانی دوردست همراه می‌باشد 1,2. بر اساس طبقه‌بندی تجدیدنظرشده آتلانتا (`Revised Atlanta Classification`)، تشخیص این عارضه مستلزم وجود حداقل دو مورد از سه ویژگی زیر است: درد مشخص اپی‌گاستر با انتشار به پشت، فعالیت لیپاز یا آمیلاز سرم حداقل سه برابر حد بالای نرمال (`Upper limit of normal`)، و یافته‌های مشخص در تصویربرداری مقطعی 1.

روند ارزیابی و مدیریت بالینی پانکراتیت حاد (Acute pancreatitis) 1 ارزیابی بالینی و تشخیصی بررسی درد اپی‌گاستر و سطح آنزیم‌های لوزالمعده 2 تعیین علت بیماری (I GET SMASHED) بررسی سنگ‌های صفراوی، مصرف الکل و سایر عوامل خطر 3 طبقه‌بندی شدت (Revised Atlanta) ارزیابی وجود نارسایی ارگان و عوارض موضعی 4 مدیریت و درمان اولیه مایع‌درمانی با رینگر لاکتات، تغذیه زودهنگام و اقدامات مداخله‌ای
شاخص / ویژگی بالینی توضیحات و مقادیر مرجع
معیارهای تشخیصی (معیارهای آتلانتا) وجود حداقل ۲ مورد از ۳ مورد: درد اپی‌گاستر، لیپاز $\ge 3\times$ ULN، یافته‌های تصویربرداری
علل شایع (`I GET SMASHED`) سنگ‌های صفراوی (۴۰ تا ۵۰ درصد) و مصرف الکل (۲۵ تا ۳۵ درصد)
تست طلایی تشخیصی لیپاز سرم ($\ge 3\times$ ULN) و سونوگرافی شکم جهت بررسی سنگ صفراوی
درمان خط اول مایع‌درمانی با رینگر لاکتات (`Ringer's Lactate`)، مسکن‌های اپیوئیدی و تغذیه روده‌ای زودهنگام

اتیوژی (علل بیماری - I GET SMASHED)

  • سنگ‌های صفراوی (`Gallstones` - ۴۰ تا ۵۰ درصد موارد): انسداد گذرا در آمپولا توسط میکروکریستال‌ها یا سنگ‌های صفراوی؛ که با سطح ALT بالاتر از ۱۵۰ واحد بر لیتر در ۴۸ ساعت اول پیشنهاد می‌شود 1,2.

  • الکل (`Alcohol` - ۲۵ تا ۳۵ درصد موارد): مصرف مزمن یا حاد الکل به عنوان یکی از شایع‌ترین عوامل.

  • سایر علل (`Other causes`): هیپوتریگلیسریدمی شدید (`>11.3 mmol/L` یا `>1000 mg/dL`)، عارضه پس از ERCP، هیپرکلسمی، داروها (مانند آزاتیوپرین، والپروات، تیازیدها)، بیماری‌های خودایمنی مرتبط با `IgG4`، نیش عقرب و تروما.

تظاهرات بالینی

بیماران با درد ناگهانی و شدید در ناحیه اپی‌گاستر مراجعه می‌کنند که به صورت مستقیم به اواسط پشت تیر می‌کشد. این درد با نشستن به جلو تا حدودی تسکین می‌یابد و اغلب با تهوع و استفراغ همراه است 1,2. خونریزی شدید رتروپریتوئن ممکن است باعث ایجاد علامت کالن (`Cullen sign` - کبودی اطراف ناف) یا علامت گری ترنر (`Grey Turner sign` - کبودی پهلوها) شود 2.

طبقه‌بندی شدت (بر اساس معیارهای آتلانتا)

  • پانکراتیت حاد خفیف (`Mild acute pancreatitis`): فاقد نارسایی ارگان و بدون عوارض موضعی یا سیستمیک.

  • پانکراتیت حاد با شدت متوسط (`Moderately severe acute pancreatitis`): همراه با نارسایی گذرا ارگان (`<48 ساعت`) و/یا عوارض موضعی (مانند تجمع مایع اطراف لوزالمعده، کیست کاذب، یا نکروز دیواردار) 1.

  • پانکراتیت حاد شدید (`Severe acute pancreatitis`): همراه با نارسایی پایدار ارگان (`>48 ساعت`) در سیستم‌های تنفسی، قلبی‌عروقی یا کلیوی (بر اساس امتیاز اصلاح‌شده مارشال $\ge 2$) 1.

مدیریت و درمان

  • مایع‌درمانی هدفمند (`Goal-directed fluid resuscitation`): استفاده از کریستالوئیدهای متعادل (محلول رینگر لاکتات ترجیح داده می‌شود به جای نرمال سالین 0.9٪) با سرعت مناسب جهت حفظ برون‌ده ادراری بیشتر از `0.5 mL/kg/hr` 2.

  • تغذیه زودهنگام روده‌ای (`Early enteral nutrition`): تغذیه از طریق دهان یا لوله معده‌ای-روده‌ای (`Nasogastric/nasojejunal`) ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول، که یکپارچگی مخاط روده را حفظ کرده و انتقال باکتریایی را کاهش می‌دهد؛ آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه برای نکروز استریل توصیه نمی‌شوند 1,2.

  • رفع انسداد صفراوی (`Biliary decompression`): انجام فوری ERCP ظرف ۲۴ ساعت در صورت وجود کلانژیت حاد همزمان؛ و انجام کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی در همان بستر بستری برای پانکراتیت خفیف سنگ صفراوی 1,2.

نکات کلیدی آزمون تخصصی (Board Exam Pearls)

  • عدم پیش‌بینی شدت با سطح آنزیم: میزان مطلق افزایش آمیلاز یا لیپاز سرم با شدت بالینی پانکراتیت حاد همبستگی ندارد (شدت بیماری بر اساس معیارهای آتلانتا و وجود نارسایی پایدار ارگان بیش از ۴۸ ساعت تعیین می‌شود).

  • تله آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه: آنتی‌بیوتیک‌های وریدی پروفیلاکتیک روتین در نکروز نکروزان استریل اندیکاسیون ندارند؛ آنتی‌بیوتیک‌ها (مانند کارباپنم‌ها) صرفاً برای نکروز عفونی اثبات‌شده (وجود گاز در رتروپریتوئن در CT اسکن یا کشت مثبت FNA) یا کلانژیت حاد همزمان محفوظ هستند.