اندوکاردیت عفونی (Infective endocarditis (modified Duke criteria)) یک عفونت میکروبی شدید است که سطح اندوکارد قلب را درگیر می‌کند و شایع‌ترین محل‌های آن دریچه‌های طبیعی یا مصنوعی قلب، اندوکارد دیواره‌ای یا اجسام خارجی داخل قلبی هستند 1,2. بروز جهانی این بیماری به دلیل افزایش سن جمعیت، شیوع بالاتر وسایل الکترونیکی قابل کاشت در قلب و تماس‌های عروقی مکرر در مراکز درمانی رو به افزایش است 3,5. به رغم درمان‌های ضدمیکروبی مدرن و تکنیک‌های پیشرفته جراحی، این بیماری همچنان دارای میزان مرگ‌ومیر ۱ ساله بالایی بیش از ۳۰ درصد است که تشخیص سریع و مدیریت چندتخصصی آن را ضروری می‌سازد 2,6.

۱. اتیولوژی و عوامل خطر (Etiology & Risk Factors)

  • کوکسی‌های گرم‌مثبت: استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) شایع‌ترین پاتوژن در سطح جهان است، به‌ویژه در زمینه‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی و مصرف مواد مخدر وریدی (IVDU)، که معمولاً دریچه‌های سه‌لختی و آئورت/میتریل طبیعی را هدف قرار می‌دهد 1,6. استرپکوک‌های گروه ویریدانس (مانند Streptococcus sanguinis، S. mitis) همچنان علت اصلی اندوکاردیت دریچه طبیعی اکتساب از جامعه از طریق جابجایی فلور دهانی باقی مانده‌اند 1,2. باکتری‌های انتروکوکوس فکالیس (Enterococcus faecalis) و E. faecium به طور فزاینده‌ای در بیماران سالمند پس از اقدامات ادراری‌تناسلی یا گوارشی ایزوله می‌شوند 3,6.
  • گروه HACEK: باسیل‌های گرم‌سقید سخت‌رشد (گونه‌های Haemophilus، گونه‌های Aggregatibacter، Cardiobacterium hominis، Eikenella corrodens و گونه‌های Kingella) عامل اندوکاردیت با کشت منفی و نماهای بالینی مزمن و خاموش هستند 1,5.
  • قارچ‌ها و سایر ارگانیسم‌ها: گونه‌های کاندیدا (Candida) و آسپرژیلوس (Aspergillus) در میزبانان سرکوب‌شده ایمنی، دریافت‌کنندگان دریچه مصنوعی و استفاده‌کنندگان طولانی‌مدت از کاتتر ورید مرکزی برجسته هستند 1,2.
  • عوامل خطر آناتومیک و بیمار: بیماری زمینه‌ای ساختاری قلب (بیماری روماتیسمی قلب، افتادگی دریچه میترال همراه با نارسایی، دریچه‌های آئورت دوکفه‌ای مادرزادی)، سابقه قبلی اندوکاردیت عفونی، دریچه‌های مصنوعی قلب، پیس‌میکرها، کاردیوورتر-دفیبریلاتورهای قابل کاشت (ICDs) و همودیالیز مزمن 1,3,5.

۲. پاتوفیزیولوژی (Pathophysiology)

پاتوژنز اندوکاردیت عفونی با تغییرات همودینامیک یا آسیب مکانیکی مستقیم (مانند کاتتر یا جریان جت متلاطم) آغاز می‌شود که پوشش اندوتلیال تک‌لایه دریچه قلب را مختصری تخریب می‌کند 5,7. این لایه‌برداری اندوتلیال، پروتئین‌های ماتریکس خارج سلولی ساب‌اندوتلیال مانند کلاژن و فاکتور بافتی را در معرض دید قرار می‌دهد و باعث رسوب موضعی پلاک‌ها و فیبرین برای تشکیل وجیتاسیون‌های استریل به نام اندوکاردیت ترومبوتیک غیرباکتریایی (NBTE) می‌شود 5,7. در دوره‌های باکتریمی گذرا (ناشی از دستکاری دندان، موانع مخاطی یا کانون‌های پوستی)، میکروارگانیسم‌های در حال گردش از طریق پروتئین‌های سطحی میکروبیِ شناسایی‌کننده مولکول‌های ماتریکس چسبنده (MSCRAMMs) به پروتئین‌های ماتریکس چسبنده در سطح NBTE متصل می‌شوند 5,7. پس از چسبندگی، پاتوژن‌ها توسط پلاکت‌ها و فیبرین احاطه می‌شوند و یک ماتریس وجیتاسیون محافظ و عروق‌ناپذیر ایجاد می‌کنند که میکروب‌ها را از پاکسازی ایمنی میزبان و گلبول‌های سفید در حال گردش محافظت می‌کند 5,7. تکثیر درون وجیتاسیون باعث تخریب بافت موضعی، سوراخ شدن لبه دریچه، تشکیل آبسه حلقوی و آمبولی سپتیک مداوم به سیستم عصبی مرکزی، طحال، کلیه‌ها و اندام‌ها می‌شود 5,7.

مسیر تشخیصی و درمانی اندوکاردیت عفونی (Infective endocarditis (modified Duke criteria)) 1 ارزیابی بالینی اولیه و کشت خون اخذ سه نمونه کشت خون جداگانه پیش از شروع آنتی‌بیوتیک و بررسی نشانه‌های بالینی 2 اکوکاردیوگرافی (TTE / TOE) انجام اکوکاردیوگرافی ترانس‌تراسی و در صورت نیاز ترانس‌ازوفاژیال برای شناسایی وجیتاسیون 3 اعمال معیارهای دوک بررسی معیارهای ماژور و مینور اصلاح‌شده دوک جهت تعیین قطعی یا احتمالی بودن بیماری 4 درمان دارویی و جراحی شروع آنتی‌بیوتیک‌تراپی وریدی هدفمند و ارزیابی اورژانس جهت جراحی دریچه در موارد عوارض

۳. تظاهرات بالینی و نشانه‌های کلاسیک (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • تاریخچه و علائم اصلی: تب‌های مداوم، عودکننده یا با درجه پایین و لرز در بیش از ۸۵ درصد موارد وجود دارند 1,4. علائم اساسی شامل خستگی مفرط، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، تعریق شبانه، بی‌حالی عمومی و تنگی نفس ثانویه به نارسایی حاد دریچه‌ای یا نارسایی قلبی است 1,3.
  • معاینه فیزیکی و نشانه‌های بالینی نام‌گذاری شده: مورمر جدید یا در حال تغییر نارسایی دریچه‌ای (که در حداکثر ۸۵ درصد بیماران وجود دارد) 1. تظاهرات محیطی ایمونوترومبوز و آمبولی میکروعروقی شامل موارد زیر است:
    • ضایعات جنوی (Janeway lesions): ماکول‌ها یا پاپول‌های هماتوم‌مانند غیرحساس واقع در کف دست و پا (با منشا ایمنی/آمبولیک) 1.
    • گره‌های اوسلر (Osler nodes): گره‌های زیرپوستی دردناک و اریتماتو واقع در پالپ انگشتان (رسوب کمپلکس ایمنی) 1.
    • خونریزی‌های اسپلینتر (Splinter haemorrhages): خطوط تیره قهوه‌ای یا مایل به قرمز خطی و بدون رنگ‌پریدگی زیر بستر ناخن موازی با محور طولی انگشت 1.
    • لکه‌های روث (Roth spots): خونریزی‌های شبکیه با مراکز سفید رنگ که در معاینه فوندوسکوپی مشاهده می‌شوند 1.
    • چماقی شدن (Clubbing): چماقی شدن مزمن انگشتان در موارد تحت‌حاد طولانی‌مدت 1.

۴. بررسی تشخیصی و تفسیر (آزمایشگاهی، تصویربرداری و الکتروکاردیوگرام/پاتولوژی)

روش تشخیصی / آزمایش یافته بالینی، رادیولوژیک و آزمایشگاهی مورد انتظار
بررسی استاندارد طلایی (Gold-Standard Investigation)سه مجموعه جداگانه از کشت خون محیطی (که حداقل ۳۰ تا ۶۰ دقیقه با فاصله از محل‌های ونی‌پنکچر جداگانه گرفته شده‌اند) پیش از شروع درمان ضدمیکروبی، همراه با اکوکاردیوگرافی ترانس‌ازوفاژیال (TOE/TEE) برای ارزیابی اندازه وجیتاسیون، مورفولوژی دریچه و گسترش پیرادریچه‌ای 1,2.
پنل آزمایشگاهی (Laboratory Panel)کم‌خونی نرموسیتیک نرموکرومیک ناشی از بیماری مزمن، افزایش نشانگرهای التهابی (سرعت رسوب گلبول قرمز [ESR] و پروتئین واکنش‌گر C [CRP])، لکوسیتوز با شیفت به چپ (در موارد حاد استافیلوکوکی)، هماتوری میکروسکوپی، پروتئینوری و پیوری استریل نشان‌دهنده گلومرولونفریت کانونی یا رسوب کمپلکس ایمنی 1,3.
تصویربرداری / رادیولوژی (X-ray, US, CT, MRI)اکوکاردیوگرافی ترانس‌تراسی (TTE) به عنوان غربالگری اولیه (حساسیت ۵۰–۷۰٪ برای دریچه‌های طبیعی)؛ TOE برای شک بالینی بالا، TTE منفی همراه با شک بالا، یا دریچه‌های مصنوعی (حساسیت >۹۰٪) 1,2. سی‌تی اسکن قلبی یا تصویربرداری 18F-FDG PET/CT برای شناسایی آبسه‌های پیرادریچه‌ای، سودوانوریسم‌ها یا عفونت‌های مرتبط با وسایل در صورت نامطمئن بودن اکوکاردیوگرافی 3,5. ام‌آرآی مغز برای تشخیص آمبولی‌های سپتیک خاموش یا فعال و آنوریسم‌های میکوتیک 7.
ECG / هیستوپاتولوژی / پروسیجرالکتروکاردیوگرام (ECG) برای پایش تأخیرهای هدایتی جدید یا بلوک قلبی نشان‌دهنده گسترش ریشه آئورت/تشکیل آبسه. بررسی هیستوپاتولوژی و PCR طیف وسیع بافت جراحی‌شده دریچه یا وجیتاسیون 1,3.

۵. مرحله‌بندی، طبقه‌بندی و سیستم‌های امتیازدهی بالینی (Staging, Classification & Scoring Systems)

معیار / مرحله / جزء امتیاز آستانه بالینی، امتیازات و پیامد مدیریتی
معیارهای اصلاح‌شده دوک: معیارهای پاتولوژیکمیکروارگانیسم‌های اثبات‌شده توسط کشت یا هیستوپاتولوژی در یک وجیتاسیون، در یک آبسه وجیتان یا داخل قلبی، یا در نمونه پاتولوژیک؛ یا اندوکاردیت فعال تأییدشده از نظر بافت‌شناسی روی بافت دریچه 1,3. تشخیص قطعی با ۱ معیار پاتولوژیک حاصل می‌شود.
معیارهای اصلاح‌شده دوک: معیارهای ماژور بالینی۱. کشت خون مثبت برای میکروارگانیسم‌های معمول IE از دو کشت جداگانه، یا کشت‌های خون مداوم مثبت، یا یک کشت مثبت منفرد برای Coxiella burnetii. ۲. شواهد درگیری اندوکاردی اثبات‌شده توسط اکوکاردیوگرام مثبت (وجیتاسیون، آبسه، نارسایی نسبی جدید دریچه مصنوعی) یا مورمر نارسایی دریچه‌ای جدید 1,3.
معیارهای اصلاح‌شده دوک: معیارهای مینور بالینی۱. مستعد بودن (وضعیت قلبی زمینه یا IVDU). ۲. تب (>۳۸.۰ درجه سانتی‌گراد). ۳. پدیده‌های عروقی (آمبولی‌های شریانی بزرگ، انفارکتوس‌های ریوی سپتیک، آنوریسم میکوتیک، خونریزی داخل جمجمه، خونریزی‌های ملتحمه، ضایعات جنوی). ۴. پدیده‌های ایمونولوژیک (گلومرولونفریت، گره‌های اوسلر، لکه‌های روث، فاکتور روماتوئید). ۵. شواهد میکروبیولوژیک که استانداردهای ماژور را برآورده نمی‌کنند 1,3.
IE قطعی در مقابل احتمالیIE قطعی: ۲ معیار ماژور، یا ۱ معیار ماژور و ۳ معیار مینور، یا ۵ معیار مینور. IE احتمالی: ۱ معیار ماژور و ۱ معیار مینور، یا ۳ معیار مینور. رد شده: تشخیص جایگزین قطعی، بهبودی علائم با آنتی‌بیوتیک‌تراپی به مدت <=۴ روز، یا عدم وجود شواهد پاتولوژیک/بالینی در جراحی/کالبدشکافی 1,3.

۶. افتراق‌های بالینی (Differential Diagnosis)

بیماری افتراقی ویژگی‌های متمایز بالینی، بیوشیمیایی و تصویربرداری
اندوکاردیت ترومبوتیک غیرباکتریایی (اندوکاردیت مارانتیک)مرتبط با بدخیمی پیشرفته یا حالات هایپرکواگولابل (مانند لوپوس اریتماتوی سیستمیک از طریق اندوکاردیت لیبمن-ساکس). کشت‌های خون مداوم منفی هستند و ترومبوآمبولی سیستمیک بدون تب پایدار یا سپسیس سیستمیک رخ می‌دهد 1,5.
تب روماتیسمی حادبا پلی‌آرتریت مهاجر، کاردیت، اریتم مارژیناتوم و کره سیدنهام بروز می‌کند. با تیترهای بالای آنتی‌استرپتولیزین O (ASO) و فارنژیت استرپکوکی اخیر همراه است، اما فاقد وجیتاسیون‌های دریچه‌ای اکوکاردیوگرافی و باکتریمی پایدار است 1,2.
لوپوس اریتماتوی سیستمیک (SLE)اختلال خودایمنی چندسیستمی دارای راش مالار، سروزیت، سیتوپنی‌ها، آنتی‌بادی‌های ضدهسته‌ای مثبت (ANA) و آنتی‌بادی‌های anti-dsDNA. ضایعات دریچه‌ای (لیبمن-ساکس) وجیتاسیون‌های زگیل‌مانند استریل هستند که هر دو طرف لبه‌های دریچه را درگیر می‌کنند 1,3.
میکسوم دهلیزی یا تومورهای قلبیتوده‌های داخل قلبی خوش‌خیم یا بدخیم که می‌توانند وجیتاسیون‌ها را در اکوکاردیوگرافی تقلید کنند و باعث حوادث آمبولیک یا علائم اساسی شوند. کشت‌های خون منفی هستند و اتصال توده معمولاً به سپتوم بین‌دهلیزی است تا خطوط بسته شدن دریچه 1,2.

۷. پروتکل مدیریت و درمان (Management & Treatment Protocol)

  • پایداری اولیه و احیا: تثبیت همودینامیک، تله‌متری مداوم قلبی و ارجاع فوری به تیم چندتخصصی اندوکاردیت (شامل متخصصان قلب، جراحان قلب و عروق، متخصصان بیماری‌های عفونی و میکروبیولوژیست‌ها) 2,5.
  • درمان دارویی/فارماکولوژیک خط اول (با دوز دقیق بزرگسالان):
    • درمان تجربی (در انتظار کشت خون): آمپی‌سیلین وریدی (۲ گرم وریدی هر ۴ ساعت) به‌اضافه کلوگزاسیلین وریدی (۲ گرم وریدی هر ۴ ساعت) به‌اضافه جنتامایسین (۱ میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی هر ۸ ساعت، هدف پیک ۳–۵ میکروگرم بر میلی‌لیتر، کف <۱ میکروگرم بر میلی‌لیتر) برای دریچه‌های طبیعی. برای بیماران حساس به پنی‌سیلین یا مشکوک به اندوکاردیت مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی/دریچه مصنوعی با احتمال MRSA: وانکومایسین (۱۵–۲۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی هر ۱۲ ساعت، هدف کف ۱۵–۲۰ میکروگرم بر میلی‌لیتر) به‌اضافه جنتامایسین 1,3.
    • درمان هدفمند: بر اساس حساسیت‌ها به مدت کل ۴–۶ هفته تنظیم می‌شود. برای S. aureus حساس به متی‌سیلین (MSSA): کلوگزاسیلین ۲ گرم وریدی هر ۴ ساعت به مدت ۴–۶ هفته. برای MRSA: وانکومایسین ۱۵–۲۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی هر ۱۲ ساعت به مدت ۶ هفته 1,3.
  • اندیکاسیون‌های جراحی/اینترونشنال: ترمیم/تعویض جراحی فوری یا زودهنگام دریچه در حضور نارسایی قلبی مقاوم به درمان دارویی، عوارض مخرب پیرادریچه‌ای (آبسه، فیستول، بلوک قلبی)، عفونت مداوم (کشت خون مثبت >۷–۱۰ روز علیرغم درمان ضدمیکروبی مناسب)، وجیتاسیون‌های بزرگ متحرک (>۱۰ میلی‌متر) با آمبولی‌های مکرر سیستمیک، و اتیولوژی‌های قارچی یا باکتریایی مقاوم به چند دارو اندیکاسیون دارد 2,3,6.

۸. عوارض و پیش‌آگهی (Complications & Prognosis)

  • عوارض حاد قلبی عروقی: نارسایی احتقانی حاد قلب ثانویه به نارسایی شدید دریچه‌ای، فیستول‌های داخل قلبی، تشکیل آبسه پیرادریچه‌ای، و اختلالات هدایتی یا بلوک کامل قلبی به دلیل گسترش به سیستم هدایتی قلب 1,3.
  • عوارض آمبولیک عصبی و سیستمیک: سکته مغزی آمبولیک، حملات ایسکمیک گذرا، آبسه‌های مغزی، آنوریسم‌های میکوتیک، مننژیت و انفارکتوس سپتیک طحال، کلیه‌ها، مسانتیری و اندام‌های تحتانی (که در ۲۰–۴۰ درصد بیماران رخ می‌دهد) 6,7.
  • پیش‌آگهی و مرگ‌ومیر: مرگ‌ومیر درون‌بیمارستانی و ۱ ساله حتی با مداخله ضدمیکروبی و جراحی هدایت‌شده با دستورالعمل‌های بهینه بالا باقی می‌ماند (تقریباً ۲۰–۳۰٪)، که عمدتاً ناشی از بیماری‌های زمینه بیمار، تشخیص دیرهنگام، اتیولوژی S. aureus و نارسایی قلبی غیرقابل کنترل است 2,6.