پره‌اکلامپسی (Pre-eclampsia) یک اختلال چندسیستمی اختصاصی بارداری است که با فشارخون بالا با شروع جدید (فشار سیستولیک مساوی یا بیش از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه و/یا دیاستولیک مساوی یا بیش از ۹۰ میلی‌متر جیوه در دو نوبت با فاصله حداقل ۴ ساعت) که پس از هفته بیستم بارداری ایجاد می‌شود، به همراه پروتئین‌وری قابل توجه یا اختلال عملکرد اندام‌های انتهایی مادر یا واحد جفتی-رحمی تعریف می‌شود 1,2. اکلامپسی (Eclampsia) با بروز تشنج‌های تونیک-کلونیک عمومی با شروع جدید یا کما در بیمار مبتلا به پره‌اکلامپسی که به علت عصبی دیگری قابل توجیه نباشد، تعریف می‌شود 1,2.
۱. اتیولوژی و عوامل خطر (راهنمای NICE NG133 / ACOG)
- عوامل خطر بالا (وجود حداقل یک مورد، تجویز آسپرین با دوز پایین ۷۵ تا ۱۵۰ میلی‌گرم روزانه از هفته ۱۲ را الزامی می‌کند) 1,2:
- بیماری فشارخون در بارداری قبلی (پره‌اکلامپسی قبلی یا سندرم HELLP).
- بیماری مزمن کلیوی (CKD)، فشارخون مزمن، دیابت قندی نوع ۱ یا نوع ۲.
- بیماری خودایمنی: لوپوس اریتماتوس سیستمیک (SLE) یا سندرم آنتی‌فسفولیپید (APS).
- عوامل خطر متوسط (وجود حداقل دو مورد، تجویز آسپرین با دوز پایین از هفته ۱۲ را الزامی می‌کند):
- نولی‌پاریتی (اولین بارداری)، سن مادر مساوی یا بیش از ۴۰ سال، فاصله بارداری بیش از ۱۰ سال، شاخص توده بدنی (BMI) قبل از بارداری مساوی یا بیش از ۳۵ کیلوگرم بر مترمربع، سابقه خانوادگی پره‌اکلامپسی، یا بارداری چندقلویی (دوقلو یا سه قلو).
- نکته: بارداری مولار هیداتی‌فرم کامل می‌تواند باعث پره‌اکلامپسی شدید قبل از هفته بیستم بارداری شود.
۲. پاتوفیزیولوژی
در لانه گزینی طبیعی، سیتوتروفوبلاست‌های خارج پرز جنینی به عروق مارپیچ دسیدوا و میومتر مادری حمله می‌کنند و مدیا عروقی را جایگزین می‌کنند تا عروقی با ظرفیت بالا و مقاومت پایین ایجاد شوند. در پره‌اکلامپسی، تهاجم ناقص تروفوبلاست باعث می‌شود عروق مارپیچ باریک و وازواکتیو باقی بمانند که منجر به هیپوکسی جفتی و ترشح فاکتورهای ضدآنژیوییژنیک — به‌ویژه تایروزین کیناز-۱ محلول شبیه به fms (sFlt-1) و اندوگلین محلول (sEng) — می‌شود که فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و فاکتور رشد جفتی (PlGF) را خنثی می‌کنند. نتیجه این فرآیند اختلال عملکرد اندوتلیال سیستمیک مادری، انقباض عروقی، نشت موضعی، فعال‌سازی پلاکت‌ها و اندوتلیوز گلومرولی است 1,2.
۳. تظاهرات بالینی و ویژگی‌های شدید
- پره‌اکلامپسی خفیف تا متوسط: اغلب بدون علامت است و در غربالگری‌های روتین بارداری فشارخون و تست نوار ادرار شناسایی می‌شود.
- پره‌اکلامپسی با ویژگی‌های شدید (علائم هشداردهنده اکلامپسی قریب‌الوقوع) 1,2:
- فشارخون شدید: فشار سیستولیک مساوی یا بیش از ۱۶۰ میلی‌متر جیوه یا دیاستولیک مساوی یا بیش از ۱۱۰ میلی‌متر جیوه.
- علائم عصبی (وازوپاسم/ادم مغزی): سردرد مداوم شدید پیشانی یا پس‌سر مقاوم به مسکن، اسکاتوم بینایی / فوتوپسیا (چراغ‌های چشمک‌زن) / کوری قشری (سندرم انسفالوپاتی برگشت‌پذیر خلفی [PRES])، هایپررفلکسی و کلونوس مچ پا (مساوی یا بیش از ۳ ضربه).
- علائم کبدی: درد شدید ربع فوقانی راست شکم (RUQ) یا اپی‌گاستر به دلیل کشیدگی کپسول گلیسون ناشی از خونریزی پری‌پورتال یا هماتوم ساب‌کپسولار کبدی.
- علائم قلبی‌تنبسی: ادم حاد ریوی (به دلیل نشت موضعی و بار پس از آن بالا — همیشه مایعات وریدی را به حداکثر ۸۰ میلی‌لیتر در ساعت محدود کنید!).
۴. بررسی تشخیصی و تفسیر
| بررسی (Investigation) | آستانه تشخیصی و تفسیر بالینی (Diagnostic Threshold & Clinical Interpretation) |
|---|---|
| نسبت پروتئین به کراتینین نمونه ادرار (PCR) | مساوی یا بیش از ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول (مساوی یا بیش از ۰.۳ میلی‌گرم بر میلی‌گرم) یا پروتئین ادرار ۲۴ ساعته مساوی یا بیش از ۳۰۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت که پروتئین‌وری قابل توجه را تأیید می‌کند (مطابق با مساوی یا بیش از ۲+ در نوار ادرار اتوماتیک). |
| نسبت sFlt-1 به PlGF / سنجش PlGF | مقدار PlGF کمتر از ۱۰۰ پیکوگرم بر میلی‌لیتر یا نسبت sFlt-1 به PlGF بیشتر از ۳۸ به شدت پره‌اکلامپسی نیازمند زایمان طی ۱۴ روز را پیش‌بینی می‌کند (نسبت کمتر از ۳۸ دارای ارزش اخباری منفی ۹۹٪ در طی ۱ هفته است). |
| شمارش کامل خون و اسمیر خون (FBC & Blood Film) | ترومبوسایتوپنی (کمتر از ۱۰۰ در ۱۰ به توان ۹ در لیتر) نشان‌دهنده ویژگی شدید / سندرم HELLP است؛ شیستوسیت‌ها و افزایش LDH (بیش از ۶۰۰ واحد بر لیتر) نشان‌دهنده همولیز میکروآنژیوپاتیک است. |
| عملکرد کبد و کلیه (AST، ALT، کراتینین، اسید اوریک) | AST یا ALT مساوی یا بیش از ۲ برابر حد بالای نرمال (بیش از ۷۰ واحد بر لیتر); کراتینین سرم بیش از ۹۰ میکرومول بر لیتر (۱.۱ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر) یا دو برابر شدن کراتینین پایه. |
| پایش جنین | بیومتری اولتراسوند جنین (IUGR نامتقارن)، حجم مایع آمنیوتیک (اولیگوهیدرآمنیوس)، داپلر سرخرگ بندناف (جریان پایان دیاستولی غایب یا معکوس) و کاردیوتوکوگرافی (CTG). |
۵. افتراق بالینی (جدول مقایسه ۲ ستونی)
| بیماری (Condition) | ویژگی‌های بالینی و بیوشیمیایی افتراقی (Distinguishing Clinical & Biochemical Features) |
|---|---|
| فشارخون مزمن در بارداری | فشارخون بالا (فشار خون مساوی یا بیش از ۱۴۰/۹۰ میلی‌متر جیوه) که قبل از هفته بیستم بارداری وجود داشته یا بیش از ۱۲ هفته پس از زایمان بدون پروتئین‌وری با شروع جدید یا آسیب اندام انتهایی باقی مانده است. |
| فشارخون بارداری (Gestational Hypertension) | فشارخون بالا با شروع جدید پس از هفته بیستم بارداری بدون پروتئین‌وری (PCR کمتر از ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول) و بدون اختلال عملکرد اندام‌های مادری/جفتی. |
| کبد چرب حاد بارداری (AFLP) | اورژانس سه‌ماهه سوم که با هیپوگلیسمی عمیق، کوآگلوپاتی (PT/INR طولانی‌مدت، فیبرینوژن پایین)، هیпераمونی، زردی و معیارهای سوانسی (کمبود LCHAD) ظاهر می‌شود. |
| پورپورای ترومبوتیک ترومبوسایتوپنیک (TTP) / HUS | ترومبوسایتوپنی شدید و MAHA همراه با اختلال عصبی/کلیوی، ترانس‌آمینازهای طبیعی و فعالیت ADAMTS13 کمتر از ۱۰٪ (نیازمند پلاسمافرزیس به جای زایمان فوری). |
۶. پروتکل مدیریت و درمان (راهنمای NICE NG133 / ACOG / سازمان جهانی بهداشت)
- ۱. درمان ضدپشارخون (هدف فشارخون مساوی یا کمتر از ۱۳۵/۸۵ میلی‌متر جیوه) 1,2:
- درمان استاندارد خوراکی (فشارخون ۱۴۰/۹۰ تا ۱۵۹/۱۰۹ میلی‌متر جیوه):
- خط اول: لابتالول خوراکی (۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم دو یا سه بار در روز؛ در آسم منع مصرف دارد).
- خط دوم: نیفدیپین با رهش اصلاح‌شده (۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم دو بار در روز) یا متیل‌دوپا (۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز).
- اورژانس فشارخون شدید (فشارخون مساوی یا بیش از ۱۶۰/۱۱۰ میلی‌متر جیوه — اورژانس مامایی برای پیشگیری از سکته مغزی هموراژیک مادری):
- نیفدیپین خوراکی (۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم) یا لابتالول وریدی (بولوس وریدی ۲۰ میلی‌گرم طی ۲ دقیقه، افزایش تا ۴۰ میلی‌گرم / ۸۰ میلی‌گرم هر ۱۰ دقیقه یا انفوزیون) یا هیدرالازین وریدی (بولوس وریدی ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم پس از پیش‌بارگذاری ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر کریستالوئید).
- درمان استاندارد خوراکی (فشارخون ۱۴۰/۹۰ تا ۱۵۹/۱۰۹ میلی‌متر جیوه):
- ۲. پیشگیری از تشنج و مدیریت اکلامپسی — سولفات منیزیم (کارآزمایی همکاری اکلامپسی / کارآزمایی Magpie) 1,2:
- رژیم (رژیم وریدی Zuspan): دوز بارگیری ۴ گرم وریدی که به آرامی طی ۱۵ تا ۲۰ دقیقه تزریق می‌شود، به دنبال آن انفوزیون نگهدارنده مداوم ۱ گرم در ساعت وریدی که به مدت ۲۴ ساعت پس از آخرین تشنج یا زایمان ادامه می‌یابد.
- تشنج اکلامپتیک عودکننده تحت درمان با MgSO₄: تجویز یک بولوس وریدی ۲ گرمی دیگر از سولفات منیزیم طی ۵ دقیقه.
- محدود کردن دقیق مایعات: محدود کردن مجموع دریافت مایعات وریدی و خوراکی به ۸۰ میلی‌لیتر در ساعت (یا ۱ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در ساعت) برای پیشگیری از ادم ریوی تهدیدکننده حیات.
- ۳. زمان‌بندی زایمان (درمان قطعی):
- پره‌اکلامپسی بدون ویژگی‌های شدید: مدیریت انتظاری با آزمایشات دو بار در هفته مادر و پایش جنین تا هفته ۳۷ بارداری، سپس القای زایمان.
- پره‌اکلامپسی با ویژگی‌های شدید / اکلامپسی / سندرم HELLP: زایمان در هفته مساوی یا بیش از ۳۴ بارداری (یا بلافاصله در هر سن حاملگی در صورت بروز اکلامپسی مادری، ادم ریوی، جدا شدن جفت، DIC، فشارخون مقاوم به درمان، یا وضعیت غیرقابل اطمینان جنین پس از تثبیت اولیه وضعیت مادر). تجویز کورتیکواستروئیدهای دوران بارداری (بتامتازون ۱۲ میلی‌گرم عضلانی در دو دوز با فاصله ۲۴ ساعت) برای بلوغ ریوی جنین در صورت سن کمتر از ۳۴ هفته.