معیارهای اسکاربوسا (Sgarbossa criteria) یک سیستم امتیازبندی بالینی است که برای بهبود تشخیص سکته حاد قلبی (Acute Myocardial Infarction) در بیمارانی که با بلوک شاخه‌ای چپ (Left Bundle Branch Block یا LBBB) جدید یا از پیش‌موجود مراجعه می‌کنند، توسعه یافته است ^1,3. بلوک شاخه‌ای چپ می‌تواند تغییرات قطعه ST را که به‌طور معمول در انفارکتوس میوکارد همراه با ارتفاع قطعه ST (STEMI) دیده می‌شود، تحریف کند و تشخیص را دشوار سازد. این الگوریتم بر اساس ناهنجاری‌های خاص قطعه ST و موج T در نوار قلب امتیازدهی می‌کند تا بیمارانی را که احتمال سکته حاد قلبی دارند شناسایی نماید ^1,3. امتیاز بالاتر احتمال سکته قلبی را افزایش داده و تصمیم‌گیری بالینی را در خصوص مدیریت اورژانسی مانند درمان ریپرفیوژن هدایت می‌کند ^1,3,5.

اپیدمیولوژی (Epidemiology)

شیوع بلوک شاخه‌ای چپ در جمعیت عمومی با افزایش سن بیشتر می‌شود و با بیماری زمینه‌ای قلبی عروقی ارتباط دارد. مطالعه GUSTO-1 که داده‌های اولیه برای معیارهای اسکاربوسا را فراهم کرد، شامل بیمارانی با LBBB و مشکوک به سکته قلبی بود ¹. بروز دقیق سکته قلبی در بیماران مبتلا به LBBB در منابع ذکر نشده است، اما LBBB در حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از بیماران مراجعه‌کننده با سکته حاد قلبی وجود دارد ^1,5.

سبب‌شناسی (Aetiology)

• عوامل اولیه و محرک‌ها (Primary Causes / Triggers): خود معیارهای اسکاربوسا ابزارهای تشخیصی هستند نه یک بیماری با علت اولیه. این معیارها در بیمارانی به کار می‌روند که علائم مشکوک به سکته قلبی دارند و در نوار قلب دارای LBBB هستند. علت اصلی سکته قلبی (مانند ترومبوز عروق کرونر) محرک اصلی است، در حالی که LBBB اغلب یک وضعیت زمینه‌ای یا ایجادشده طی رویداد حاد قلبی است ¹.

• عوامل ثانویه و عوامل خطر (Secondary Associations / Risk Factors): بلوک شاخه‌ای چپ با شرایط مختلف قلبی از جمله فشار خون بالا، بیماری عروق کرونر، کاردیومیوپاتی و بیماری دریچه‌ای قلب مرتبط است. این شرایط زمینه‌ای عوامل خطر هم برای LBBB و هم برای سکته قلبی محسوب می‌شوند ¹.

پاتوفیزیولوژی (Pathophysiology)

پاتوفیزیولوژی شامل تغییرات نوار قلب مرتبط با سکته حاد قلبی (ارتفاع یا افت قطعه ST، وارونگی موج T) در بستر بلوک شاخه‌ای چپ است. LBBB باعث ایجاد یک کمپلکس QRS پهن و مشخص می‌شود. معیارهای اسکاربوسا تلاش می‌کنند تا تغییرات ST مرتبط با سکته واقعی را از ناهنجاری‌های ST ذاتی خود LBBB تفکیک کنند. این معیارها بر انحراف قطعه ST (ارتفاع یا افت) در نقطه J تمرکز دارند و جهت آن را نسبت به کمپلکس QRS (هم‌جهت یا ناهم‌جهت) ارزیابی می‌کنند ¹. مکانیسم زمینه‌ای سکته قلبی (مانند انسداد عروق کرونر منجر به ایسکمی و آسیب میوکارد) ثابت می‌ماند، اما تظاهرات الکتروکاردیوگرافیک آن توسط LBBB تغییر می‌کند.

تظاهرات بالینی (Clinical Presentation)

• علائم اولیه (Presenting Symptoms): بیماران معمولاً با علائم مشکوک به سکته حاد قلبی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس، تهوع، استفراغ یا تعریق سرد مراجعه می‌کنند. وجود LBBB در نوار قلب می‌تواند تفسیر این علائم را در زمینه تغییرات نوار قلب پیچیده کند ^1,5.

• یافته‌های معاینه فیزیکی (Physical Examination Signs): یافته‌های معاینه فیزیکی ممکن است غیر اختصاصی باشند یا با سکته حاد قلبی همخوانی داشته باشند؛ مانند نشانه‌های نارسایی قلبی (اِدم ریوی)، افت فشار خون یا آریتمی‌ها. حضور LBBB به‌خودی‌خود علامت فیزیکی اختصاصی فراتر از وضعیت زمینه‌ای قلب ندارد ¹.

بررسی‌های تشخیصی (Investigations)

بالینی و آزمایشگاهی (Bedside & Laboratory)

• مطالعات آزمایشگاهی و بالینی (Laboratory / Bedside Studies): بررسی اصلی، نوار قلب ۱۲ لیدی (12-Lead ECG) است. بیومارکرهای قلبی (مانند تروپونین) برای تایید آسیب میوکارد حیاتی هستند، هرچند ممکن است حتی بدون سکته حاد قلبی در LBBB بالا باشند. تکرار نوار قلب و سنجش سریال بیومارکرهای قلبی معمولاً انجام می‌شود ^1,5.

تصویربرداری و بررسی‌های تخصصی (Imaging & Special Investigations)

• مطالعات تصویربرداری (Imaging / Specialist Studies): اکوکاردیوگرافی ممکن است برای ارزیابی عملکرد بطن چپ و شناسایی ناهنجاری‌های حرکتی دیواره‌ای مرتبط با سکته قلبی به کار رود. آنژیوگرافی عروق کرونر بررسی قطعی برای شناسایی انسداد عروق کرونر است ^1,5.

مدیریت و درمان (Management)

• مدیریت حاد و خط اول (Acute / First-Line Management): مدیریت به امتیاز اسکاربوسا، تظاهرات بالینی و نتایج بیومارکرهای قلبی بستگی دارد. امتیاز بالای اسکاربوسا (۳ یا بیشتر) سوءظن به سکته قلبی را افزایش داده و درمان اورژانسی را تحریک می‌کند که شامل درمان ریپرفیوژن (مانند مداخله از راه پوست عروق کرونر اولیه [PCI] یا ترومبولیز) در صورت شک به STEMI است ^1,3,5. مدیریت اولیه شامل اکسیژن‌تراپی، آسپرین، نیترات‌ها (در صورت لزوم) و تسکین درد است. تکرار نوار قلب و اندازه‌گیری سریال تروپونین اهمیت حیاتی دارد ^1,5.

• مدیریت قطعی و بلندمدت (Definitive / Long-Term Management): مدیریت قطعی شامل درمان بیماری عروق کرونر زمینه‌ای، معمولاً از طریق آنژیوگرافی عروق کرونر و ریواسکولاریزاسیون (PCI یا جراحی بای‌پس عروق کرونر) است. مدیریت بلندمدت شامل استراتژی‌های پیشگیری ثانویه (مانند درمان ضدپلاکتی، استاتین‌ها، مهارکننده‌های ACE یا ARBها، مسدودکننده‌های بتا) و کنترل هرگونه بیماری قلبی زمینه‌ای است ^1,5.

افتراق‌های بالینی (Differential Diagnosis)

• سکته حاد قلبی بدون LBBB (Acute Myocardial Infarction without LBBB): ویژگی افتراقی عدم حضور LBBB در نوار قلب و وجود الگوهای تیپیک ارتفاع یا افت قطعه ST در STEMI یا NSTEMI است. معیارهای اسکاربوسا به‌طور اختصاصی برای استفاده در حضور LBBB کاربرد دارند.

• بلوک شاخه‌ای چپ مزمن (Left Bundle Branch Block [chronic]): LBBB مزمن به‌خودی‌خود می‌تواند باعث تغییرات قطعه ST و موج T شود که تقلیدکننده سکته قلبی هستند. معیارهای اسکاربوسا کمک می‌کنند تا سکته حاد قلبی سوار بر LBBB از تغییرات مزمن LBBB افتراق داده شود.

• ریتم پیس‌میکر بطنی (Ventricular Paced Rhythm): تغییرات نوار قلب در پیس‌میکر بطنی می‌تواند شبیه به LBBB باشد. معیارهای اسکاربوسا همچنین برای استفاده در بیماران دارای پیس‌میکر بطنی مورد بررسی قرار گرفته‌اند ⁴، هرچند اعتبارسنجی اصلی آن‌ها برای LBBB است.

پیش‌آگهی و عوارض (Prognosis & Complications)

سکته قلبی در بستر LBBB، به‌ویژه اگر به دلیل مشکلات تفسیر نوار قلب با تاخیر تشخیص داده شود، می‌تواند با عوارض و مرگ‌ومیر بالاتری در مقایسه با سکته قلبی بدون LBBB همراه باشد ^1,5. عوارض شامل نارسایی قلبی، آریتمی‌ها، شوک کاردیوژنیک و مرگ است. تشخیص سریع با استفاده از ابزارهایی مانند معیارهای اسکاربوسا با تسهیل مداخله به‌موقع به دنبال بهبود پیامدهاست.

جستارهای وابسته (See Also)

• سکته قلبی همراه با ارتفاع قطعه ST (STEMI)

• سکته قلبی بدون ارتفاع قطعه ST (NSTEMI)

• بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB)