L'embolie pulmonaire (Pulmonary Embolism - PE) correspond à l'obstruction du lit artériel pulmonaire par un thrombus (le plus souvent issu d'une thrombose veineuse profonde (Deep Vein Thrombosis - DVT) des membres inférieurs ou des veines pelviennes) 1,2. Elle représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire aiguë après l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral 1.

Protocole de prise en charge de l'embolie pulmonaire (Pulmonary embolism) 1 Évaluation du risque clinique Utilisation du score de Wells ou de Genève pour stratifier la probabilité pré-test. 2 Examens biologiques et ECG Dosage des D-dimères (ajusté à l'âge après 50 ans) et électrocardiogramme à la recherche de signes de surcharge ventriculaire droite. 3 Imagerie diagnostique Réalisation d'un angioscanner pulmonaire (CTPA) en première intention pour objectiver le thrombus. 4 Traitement et surveillance Anticoagulation immédiate par AOD ou HBPM, ou thrombolyse en cas d'instabilité hémodynamique.

Présentation clinique

  • Symptômes fréquents : dyspnée d'apparition aiguë (75–85 %), douleur thoracique pleurétique (40–65 %), toux, hémoptysie, et lipothymie ou syncope 1.

  • EP massive (haut risque) : hypotension artérielle systémique persistante (pression artérielle systolique < 90 mmHg ou chute ≥ 40 mmHg pendant plus de 15 minutes), choc obstructif, ou arrêt cardiaque par activité électrique sans pouls (Pulseless Electrical Activity - PEA) 1.

Examens complémentaires

Probabilité pré-test et biologie

  • Score de Wells ou score de Genève révisé : utilisés pour stratifier les patients entre les groupes « EP peu probable » et « EP probable » 1,2.

  • D-dimères : valeur prédictive négative élevée chez les patients à probabilité faible ou intermédiaire ; le seuil ajusté à l'âge (âge × 10 µg/L chez les sujets de plus de 50 ans) augmente la spécificité sans compromettre la sensibilité 1.

  • Électrocardiogramme (ECG) : la tachycardie sinusale est l'anomalie la plus fréquente ; les signes de souffrance du ventricule droit incluent une inversion des ondes T en V1–V4, un bloc de branche droit complet ou incomplet, et le classique aspect S1Q3T3 (observé dans moins de 15 % des cas) 1.

Imagerie médicale

  • Angioscanner thoracique des artères pulmonaires (CT Pulmonary Angiography - CTPA) : examen de référence (gold standard) ; il met en évidence des défauts de remplissage endoluminal au niveau des troncs principaux (thrombus en « selle » ou « saddle embolus »), lobaires, segmentaires ou sous-segmentaires (signe du « polo mint » en coupes axiales et signe du « railway track » sur les vues longitudinales), ainsi que des signes de distension ventriculaire droite (rapport diamètre VD/VG > 1,0 et bombement du septum interventriculaire) 1,2.

  • Scintigraphie ventilation-perfusion (V/Q scan) : indiquée en première intention chez la femme enceinte ou en cas d'insuffisance rénale sévère lorsque la radiographie thoracique est normale 1.

Paramètre clinique / Paramètre de surveillance Valeurs cibles et consignes infirmières
Surveillance des signes vitaux Fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène ($SpO_2$) et fréquence respiratoire toutes les 4 heures (ou en continu si instable).
Positionnement du patient Patient en décubitus dorsal ou position semi-assise (demi-assis) selon la tolérance respiratoire ; éviter toute mobilisation brusque en cas d'hémodynamique précaire.
Dosage de l'Apixaban (Anticoagulation orale) Phase initiale : 10 mg deux fois par jour (BD) pendant 7 jours, puis posologie d'entretien de 5 mg deux fois par jour (BD).
Dosage de l'Alteplase (Thrombolyse en EP massive) 100 mg administrés par voie intraveineuse (IV) sur 2 heures en milieu de soins intensifs sous surveillance stricte de la pression artérielle et des saignements.
Signes d'alerte (Red flags) Chute brutale de la pression artérielle systolique (< 90 mmHg), aggravation de la dyspnée, cyanose, désaturation sévère (< 90 %) ou signes de choc.

Prise en charge thérapeutique

  • EP à faible risque et à risque intermédiaire : les anticoagulants oraux directs (AOD - Direct Oral Anticoagulants, tels que l'apixaban ou le rivaroxaban) constituent le traitement de première intention par rapport aux antivitamines K (AVK) ; l'héparine à bas poids moléculaire (HBPM - Low-Molecular-Weight Heparin) est privilégiée chez la femme enceinte et en cas de cancer actif gastro-intestinal ou urothélial 1,2.

  • EP à haut risque (massive) : administration immédiate d'héparine non fractionnée associée à une thrombolyse systémique (activateur tissulaire du plasminogène recombinant / altéplase), ou réalisation d'une embolectomie chirurgicale ou percutanée par cathéter en cas de contre-indication à la thrombolyse 1.

Voir aussi