Critères de Sgarbossa (Sgarbossa criteria) est un système de score développé pour améliorer le diagnostic de l'infarctus du myocarde aigu (Acute Myocardial Infarction) chez les patients présentant un bloc de branche gauche (Left Bundle Branch Block, LBBB) préexistant ou aigu 1,3. Le bloc de branche gauche déforme généralement les modifications du segment ST observées lors d'un infarctus avec sus-décalage du ST (STEMI), ce qui rend le diagnostic complexe. L'algorithme attribue des points en fonction d'anomalies spécifiques du segment ST et de l'onde T sur l'électrocardiogramme (ECG), afin d'identifier les patients susceptibles de présenter un infarctus aigu malgré le profil de bloc de branche gauche 1,3. Un score élevé accroît la probabilité d'infarctus et guide la décision clinique concernant une prise en charge urgente, telle qu'une thérapie de reperfusion 1,3,5.
Épidémiologie
La prévalence du bloc de branche gauche (Left Bundle Branch Block) dans la population générale augmente avec l'âge et est associée à des pathologies cardiovasculaires sous-jacentes. L'essai clinique GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), qui a fourni les données pour les critères originaux de Sgarbossa, a inclus des patients présentant un bloc de branche gauche suspectés d'infarctus du myocarde 1. Bien que l'incidence exacte de l'infarctus chez les patients porteurs d'un bloc de branche gauche ne soit pas spécifiée dans toutes les sources, il est établi que le bloc de branche gauche est présent chez environ 10 à 20 % des patients consultant pour un infarctus du myocarde aigu 1,5.
Étiologie
causes primaires / déclencheurs : Les critères de Sgarbossa eux-mêmes sont des critères diagnostiques et non une maladie dotée de causes primaires. Ils s'appliquent aux patients qui se présentent avec des symptômes évocateurs d'un infarctus du myocarde et un bloc de branche gauche sur l'électrocardiogramme. La cause sous-jacente de l'infarctus (telle qu'une thrombose coronaire aiguë [Coronary Artery Thrombosis]) constitue le déclencheur principal, tandis que le bloc de branche gauche est souvent une affection chronique préexistante ou survient de manière aiguë lors de l'épisodique ischémique 1.
associations secondaires / facteurs de risque : Le bloc de branche gauche est associé à diverses affections cardiaques, notamment l'hypertension artérielle (Hypertension), la coronaropathie (Coronary Artery Disease), la cardiomyopathie (Cardiomyopathy) et les valvulopathies (Valvular Heart Disease). Ces pathologies sous-jacentes constituent des facteurs de risque communs pour le bloc de branche gauche et l'infarctus du myocarde 1.
Physiopathologie
La physiopathologie repose sur la superposition des modifications électrocardiographiques de l'infarctus aigu (élévation ou dépression du segment ST, inversion de l'onde T) sur le tracé caractéristique d'un bloc de branche gauche (Left Bundle Branch Block). Le bloc de branche gauche engendre une morphologie de complexe QRS large. Les critères de Sgarbossa tentent de différencier les modifications du segment ST liées à un véritable infarctus des anomalies de repolarisation inhérentes au bloc de branche gauche. L'analyse se focalise sur la déviation du segment ST (sus-décalage ou sous-décalage) au niveau du point J, en tenant compte de sa direction par rapport au complexe QRS principal (concordance ou discordance) 1. Le mécanisme physiopathologique de l'infarctus (occlusion coronaire entraînant une ischémie et une lésion myocardique) demeure identique, mais son expression électrocardiographique est modifiée.
Présentation clinique
symptômes de présentation : Les patients présentent typiquement des signes évocateurs d'un infarctus aigu du myocarde, tels qu'une douleur thoracique (Chest Pain), un essoufflement (Dyspnoea), des nausées, des vomissements ou des sueurs froides (Diaphoresis). La présence d'un bloc de branche gauche sur l'électrocardiogramme peut complexifier l'interprétation clinique de ces symptômes 1,5.
signes de l'examen physique : L'examen clinique peut s'avérer non spécifique ou révéler des signes d'insuffisance cardiaque (Heart Failure) aiguë (tels qu'un œdème pulmonaire [Pulmonary Oedema]), une hypotension artérielle ou des troubles du rythme (Arrhythmias). Le bloc de branche gauche en soi ne provoque pas de signes physiques spécifiques en dehors de ceux liés à la cardiopathie sous-jacente 1.
Examens complémentaires
Examens biologiques et de chevet
études de laboratoire / examens de chevet : L'examen de première intention est l'électrocardiogramme à 12 dérivations (12-Lead ECG). Le dosage des biomarqueurs cardiaques (notamment la troponine [Cardiac Troponin]) est indispensable pour confirmer la lésion myocardique, bien que ceux-ci puissent être élevés en cas de bloc de branche gauche même en l'absence d'infarctus aigu. Des tracés électrocardiographiques sériés et des dosages répétés des biomarqueurs sont généralement réalisés 1,5.
Imagerie et examens spécialisés
imagerie / examens spécialisés : L'échocardiographie (Echocardiography) permet d'évaluer la fonction ventriculaire gauche et d'identifier des anomalies de la cinétique segmentaire (Regional Wall Motion Abnormalities) évocatrices d'un infarctus. La coronarographie (Coronary Angiography) constitue l'examen de référence pour objectiver l'occlusion coronaire 1,5.
| Composante des critères de Sgarbossa | Description et valeur sémiologique |
|---|---|
| Élévation ST concordante | Sus-décalage du segment ST ≥1 mm dans toute dérivation présentant un QRS positif (Attribution : 5 points) 1. |
| Dépression ST concordante | Sous-décalage du segment ST ≥1 mm dans les dérivations V1 à V3 (Attribution : 3 points) 1. |
| Discordance excessive (Smith-Modified) | Sus-décalage ou sous-décalage discordant excessif avec un ratio ST/S ≤ -0.25 (Critère modifié de Smith) 1. |
| Interprétation du score global | Un score cumulé ≥3 indique une forte spécificité (90-98%) pour le diagnostic d'occlusion coronaire aiguë 1,3. |
Prise en charge
prise en charge aiguë / de première ligne : Le traitement dépend du score de Sgarbossa, de la présentation clinique et des résultats des biomarqueurs. Un score de Sgarbossa élevé (≥3) renforce la suspicion d'infarctus et requiert une prise en charge urgente, incluant une thérapie de reperfusion (telle qu'une angioplastie coronaire percutanée primaire [Primary PCI] ou une fibrinolyse) en cas de suspicion de STEMI 1,3,5. Les mesures initiales comportent l'administration d'oxygène (si désaturation), d'aspirine (300 mg per os), de dérivés nitrés (si l'état hémodynamique le permet) et d'une antalgie adaptée. La surveillance électrocardiographique continue et le contrôle sérié de la troponine sont impératifs 1,5.
prise en charge définitive / à long terme : Le traitement définitif consiste à traiter la coronaropathie sous-jacente, habituellement par coronarographie et revascularisation (angioplastie percutanée [PCI] ou pontage aortocoronarien [Coronary Artery Bypass Grafting]). Le suivi à long terme repose sur des stratégies de prévention secondaire (traitement antiplaquettaire, statines, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [ACE inhibitors] ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II [ARBs], bêtabloquants) ainsi que sur la prise en charge des comorbidités cardiovasculaires 1,5.
Diagnostic différentiel
Infarctus aigu du myocarde sans bloc de branche gauche (Acute Myocardial Infarction without LBBB) : Se distingue par l'absence de bloc de branche gauche sur l'électrocardiogramme et la présence de tracés typiques de sus-décalage ou de sous-décalage du segment ST propres aux STEMI ou NSTEMI. Les critères de Sgarbossa sont spécifiquement conçus pour être utilisés *en présence* d'un bloc de branche gauche.
Bloc de branche gauche chronique (Chronic Left Bundle Branch Block) : Un bloc de branche gauche chronique peut à lui seul induire des modifications du segment ST et de l'onde T simulant un infarctus. Les critères de Sgarbossa permettent précisément de différencier un infarctus aigu surajouté d'un simple aspect de bloc chronique.
Rythme entraîné par stimulateur ventriculaire (Ventricular Paced Rhythm) : Les modifications électrocardiographiques observées lors d'une stimulation ventriculaire artificielle peuvent ressembler à un bloc de branche gauche. Les critères de Sgarbossa ont également été évalués dans cette population de patients 4, bien que leur validation initiale concerne le bloc de branche gauche spontané.
Pronostic et complications
L'infarctus du myocarde survenant dans le contexte d'un bloc de branche gauche (Left Bundle Branch Block), en particulier lorsqu'il est diagnostiqué tardivement en raison des difficultés d'interprétation électrocardiographique, est associé à une morbimortalité accrue comparativement à l'infarctus sans bloc de branche gauche 1,5. Les complications potentielles comprennent l'insuffisance cardiaque (Heart Failure), les troubles du rythme (Arrhythmias), le choc cardiogénique (Cardiogenic Shock) et le décès. Un diagnostic précoce s'appuyant sur des outils décisionnels tels que les critères de Sgarbossa vise à améliorer le pronostic vital par une intervention thérapeutique rapide.
