L'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) est une manifestation clinique potentiellement mortelle du syndrome coronarien aigu, caractérisée par une obstruction thrombotique complète d'une artère coronaire épicardique entraînant une ischémie et une nécrose myocardique transmurale 1,2. L'identification rapide par un ECG à 12 dérivations dans les 10 minutes suivant le premier contact médical et la reperfusion immédiate par intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire sont essentielles pour réduire la mortalité 1,2.
Physiopathologie (Pathophysiology)
Le STEMI résulte le plus souvent de la rupture ou de la fissuration d'une plaque d'athérome instable, entraînant une agrégation plaquettaire, la formation d'un thrombus fibrineux et l'occlusion complète du vaisseau coronaire en cause 1. La nécrose myocardique commence dans le sous-endocarde après 15 à 20 minutes d'occlusion et progresse de manière transmurale vers l'épicarde (phénomène de front d'onde ou wavefront phenomenon) en l'espace de 3 à 6 heures 1,2.
Présentation clinique (Clinical Presentation)
douleur ischémique typique : douleur ou sensation d'oppression rétrosternale intense et prolongée (>20 minutes), irradiant vers le bras gauche, le cou ou la mâchoire, et non soulagée par la trinitrine sublinguale (glyceryl trinitrate)
signes autonomes : sueurs profuses (diaphorèse), nausées, vomissements et pâleur cutanée
présentation atypique ou silencieuse : dyspnée, douleur épigastrique ou syncope (particulièrement fréquente chez les sujets âgés, les femmes et les patients diabétiques) 1
Examens complémentaires (Investigations)
Électrocardiogramme (ECG)
Les critères diagnostiques à l'ECG (en l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de bloc de branche gauche) exigent un nouveau sus-décalage du segment ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës 1,2 :
dérivations V2–V3 : $\ge 2{,}0\text{ mm}$ chez les hommes $\ge 40\text{ ans}$ ($\ge 2{,}5\text{ mm}$ chez les hommes $<40\text{ ans}$) ou $\ge 1{,}5\text{ mm}$ chez les femmes
autres dérivations contiguës : $\ge 1{,}0\text{ mm}$
localisation anatomique :
antérieure / antéro-septale (V1–V4) : artère interventriculaire antérieure ou artère descendante antérieure (LAD)
inférieure (II, III, aVF) : artère coronaire droite (RCA, 80 %) ou artère circonflexe (LCx, 20 %) ; enregistrer systématiquement les dérivations droites (V4R) pour éliminer un infarctus du ventricule droit
latérale (I, aVL, V5–V6) : artère circonflexe ou branche diagonale
postérieure (ondes R amples et sous-décalage horizontal de ST en V1–V3 ; sus-décalage en V7–V9) : artère interventriculaire postérieure ou artère circonflexe
équivalents de STEMI : ondes T de De Winter, bloc de branche gauche avec critères de Sgarbossa positifs, et syndrome de Wellens 1,2
Prise en charge et soins infirmiers (Management)
| Paramètre de prise en charge | Détails cliniques et protocoles thérapeutiques |
|---|---|
| Traitement médical initial | Aspirine ($300\text{ mg}$ per os à croquer) associée à un inhibiteur puissant du récepteur P2Y12 (Ticagrelor $180\text{ mg}$ ou Prasugrel $60\text{ mg}$), héparine non fractionnée et analgésie adaptée. Oxygénothérapie uniquement si la saturation pulsée en oxygène ($\text{SpO}_2$) est $<90\%$ 1,2. |
| Stratégie de reperfusion | ICP primaire : méthode de choix si réalisable dans les 120 minutes suivant le diagnostic ECG (objectif délai porte-ballon $<60\text{ à }90\text{ minutes}$). Fibrinolyse : indiquée (Téneplase IV) dans les 12 heures suivant le début des symptômes si l'ICP ne peut être effectuée dans les 120 minutes, avec transfert secondaire programmé pour coronarographie 1,2. |
| Surveillance au lit du malade (Bedside Monitoring) | Monitorage continu du rythme cardiaque et de l'isogrid ECG, mesure de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire et de la $\text{SpO}_2$. Surveillance étroite de la diurèse, des signes d'insuffisance cardiaque gauche (râles crépitants) et des points de ponction vasculaire post-ICP. |
| Prévention secondaire | Double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) pendant 12 mois, statine de forte intensité, bêtabloquant, inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou ARA II, et antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes si la fraction d'éjection ventriculaire gauche ($\text{LVEF}$) est $\le 40\%$ 1. |
