કર્ણક સ્ફુરણ (Atrial Fibrillation - AF) એ એક સુપ્રાવેન્ટ્રિક્યુલર ટેકીએરિથમિયા છે જે અસંકલિત કર્ણક વિદ્યુત સક્રિયકરણ અને પરિણામે અસરોડક કર્ણક યાંત્રિક સંકોચન દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ છે 1,2. તે વૈશ્વિક સ્તરે પુખ્ત વયના લોકોમાંથી 2–4% ને અસર કરે છે (≥80 વર્ષની વયના વ્યક્તિઓમાં વધીને >10% થાય છે) અને કાર્ડિયોએમ્બોલિક ઇસ્કેમિક સ્ટ્રોકનું જોખમ પાંચ ગણું વધારે છે 1,2.

1. ઇટીઓલોજી અને જોખમી પરિબળો (PIRATES મેમોનિક)

  • Pulmonary disease (ફેફસાંના રોગો): પલ્મોનરી એમ્બોલિઝમ (Pulmonary Embolism), COPD, ઓબ્સ્ટ્રક્ટિવ સ્લીપ એપનિયા (OSA), ન્યુમોનિયા.
  • Ischaemic & Structural Heart Disease (ઇસ્કેમિક અને સ્ટ્રક્ચરલ હાર્ટ ડિસીઝ): કોરોનરી આર્ટરી ડિસીઝ, HFrEF/HFpEF, હાઇપરટેન્સિવ હાર્ટ ડિસીઝ.
  • Rheumatic & Valvular Heart Disease (રુમેટીક અને વાલ્વ્યુલર હાર્ટ ડિસીઝ): મિટ્રલ સ્ટેનોસિસ અને મિટ્રલ રિગર્જિટેશન જે ડાબા કર્ણકનું વિસ્તરણ કરે છે.
  • Alcohol & Acute triggers (આલ્કોહોલ અને તીવ્ર ટ્રિગર્સ): તીવ્ર આલ્કોહોલ બિન્જ ("હોલિડે હાર્ટ સિન્ડ્રોમ"), સેપ્સિસ, પોસ્ટ-કાર્ડિયોથોરાસિક સર્જરી, ઇલેક્ટ્રોલાઇટ અસંતુલન (હાઇપોકલેમિયા, હાઇપોમેગ્નેસિમિયા).
  • Thyrotoxicosis (થાઇરોટોક્સિકોસિસ): ઓવરટ અથવા સબક્લિનિકલ હાઇપરથાઇરોડિઝમ (Graves' disease / toxic multinodular goitre).
  • Elderly age & Genetic channelopathies (વૃદ્ધ વય અને આનુવંશિક ચેનલોપથી).
  • Sick sinus syndrome (સિક સાઇનસ સિન્ડ્રોમ - ટેકી-બ્રાડી સિન્ડ્રોમ).

2. પેથોફિઝિયોલોજી અને ટેમ્પોરલ ક્લાસિફિકેશન

મોટા ભાગે પલ્મોનરી વેન્સ (Pulmonary Veins) (પેરોક્સિસ્મલ AF ના 85–90%) ની મ્યોકાર્ડિયલ સ્લીવ્ઝમાંથી ઉદ્ભવતા એક્ટોપિક ફોકલ ડિસ્ચાર્જ ફાઈબ્રોટિક, વિસ્તૃત ડાબા કર્ણક પર બહુવિધ રિ-એન્ટ્રન્ટ વેવલેટ્સ શરૂ કરે છે ("AF begets AF"). સંકલિત કર્ણક સંકોચનનું નુકસાન મોડા ડાયાસ્ટોલિક "એટ્રિયલ કિક" ને દૂર કરે છે (ડાબા વેન્ટ્રિક્યુલર ફિલિંગને 15-25% ઘટાડે છે, ખાસ કરીને મિટ્રલ સ્ટેનોસિસ અને ડાયાસ્ટોલિક ડિસફંક્શનમાં નુકસાનકારક) અને ડાબા કર્ણક પરિશિષ્ટ (Left Atrial Appendage - LAA) ની અંદર લોહીના પ્રવાહને સ્થિર કરે છે, જ્યાં નોન-વાલ્વ્યુલર AF થ્રોમ્બીના >90% ભાગ રચે છે 1,2.

કર્ણક સ્ફુરણ પેથોફિઝિયોલોજી અને મેનેજમેન્ટ ફ્લોચાર્ટ (Atrial Fibrillation Pathophysiology & Management) 1 પલ્મોનરી વેન ફોકલ ડિસ્ચાર્જ ડાબા કર્ણકની પલ્મોનરી વેનમાંથી અસામાન્ય ઇલેક્ટ્રિકલ સિગ્નલ્સ શરૂ થાય છે. 2 કર્ણક ફાઇબ્રિલેશન અને મિકેનિકલ લોસ અસંખ્ય રિ-એન્ટ્રન્ટ વેવલેટ્સને કારણે કર્ણકનું સંકોચન બંધ થાય છે અને 'એટ્રિયલ કિક' ગુમાવાય છે. 3 થ્રોમ્બસ ફોર્મેશન અને સ્ટ્રોક રિસ્ક ડાબા કર્ણકના પરિશિષ્ટ (LAA) માં લોહી જામવાથી કાર્ડિયોએમ્બોલિક સ્ટ્રોકનું જોખમ વધે છે. 4 ABC પાથવે મેનેજમેન્ટ એન્ટિકોએગ્યુલેશન (A), લક્ષણ નિયંત્રણ (B), અને કોમોર્બિડિટી ઓપ્ટિમાઇઝેશન (C) દ્વારા સારવાર.
  • Paroxysmal AF (પેરોક્સિસ્મલ AF): સ્વ-સમાપ્ત થનાર અથવા શરૂ થયાના 7 દિવસ ની અંદર (સામાન્ય રીતે <48 કલાક) કાર્ડિયોવર્ટેડ.
  • Persistent AF (પર્સિસ્ટન્ટ AF): સતત AF જે 7 દિવસ થી વધુ સમય સુધી જળવાઈ રહે છે (≥7 દિવસ પછી કાર્ડિયોવર્ઝન દ્વારા સમાપ્ત થયેલા એપિસોડ્સ સહિત).
  • Long-standing Persistent AF (લોંગ-સ્ટેન્ડિંગ પર્સિસ્ટન્ટ AF): સતત AF જે >12 મહિના સુધી ચાલે છે જ્યાં રિધમ-કંટ્રોલ વ્યૂહરચના હજુ પણ અનુસરવામાં આવે છે.
  • Permanent AF (પર્મનન્ટ AF): દર્દી અને ચિકિત્સક બંને દ્વારા સ્વીકૃત AF જ્યાં સાયનસ રિધમ પુનઃસ્થાપિત કરવાના કોઈ વધુ પ્રયાસોનું આયોજન નથી.

3. ક્લિનિકલ પ્રેઝન્ટેશન અને ફિઝિકલ એક્ઝામિનેશન

  • લક્ષણો (Symptoms): ધબકારા (palpitations), એક્ઝર્શનલ ડિસપ્નિઆ, થાક, પ્રિસિન્કોપ, છાતીમાં અસ્વસ્થતા, અથવા સંપૂર્ણપણે એસિમ્પ્ટોમેટિક ("સાયલન્ટ AF" જે ક્રિપ્ટોજેનિક સ્ટ્રોક પછી પ્રથમ વખત શોધી કાઢવામાં આવે છે).
  • બેડસાઇડ એક્ઝામિનેશન તારણો (Bedside Examination Findings):
    • અનિયમિત અનિયમિત નાડી (Irregularly irregular pulse) દરમાં અને વોલ્યુમ બંનેમાં, એપેક્સ-રેડિયલ નાડીની ખાધ (apical-radial pulse deficit) સાથે (કેટલાક પ્રારંભિક વેન્ટ્રિક્યુલર સંકોચન પેરિફેરલ રેડિયલ પલ્સ પ્રસારિત કરવા માટે અપૂરતું સ્ટ્રોક વોલ્યુમ ઉત્પન્ન કરે છે).
    • જમણા કર્ણકના સંકોચનના નુકસાનને કારણે જ્યુગુલર વેનસ પ્રેશર (JVP) વેવફોર્મ પર a વેવની ગેરહાજરી.
    • પ્રથમ હાર્ટ સાઉન્ડ (S1) ની ચલ તીવ્રતા અને ચોથા હાર્ટ સાઉન્ડ (S4) ની ગેરહાજરી.

4. ડાયગ્નોસ્ટિક વર્કઅપ અને અર્થઘટન

તપાસ (Investigation) અપેક્ષિત ક્લિનિકલ ફાઇન્ડિંગ અને ડાયગ્નોસ્ટિક હેતુ
12-લીડ ECG (ગોલ્ડ સ્ટાન્ડર્ડ) 1. સ્પષ્ટ P વેવ્સની ગેરહાજરી · 2. અસ્તવ્યસ્ત બેઝલાઈન ફિબ્રિલેટરી f વેવ્સ (350–600/min, V1 માં શ્રેષ્ઠ દેખાય છે) · 3. અનિયમિત રીતે અનિયમિત RR અંતરાલ · 4. નેરો QRS કોમ્પ્લેક્સ (<120 ms) સિવાય કે પૂર્વ-અસ્થિત બંડલ બ્રાન્ચ બ્લોક, રેટ-સંબંધિત એબેરન્સી (Ashman phenomenon), અથવા એસેસરી પાથવે (WPW).
થાઇરોઈડ ફંક્શન ટેસ્ટ (TSH, Free T4) ઓકલ્ટ થાઇરોટોક્સિકોસિસને બાકાત રાખવા માટે તમામ નવા-શરૂ થયેલા AF માં અનિવાર્ય છે.
સીરમ ઇલેક્ટ્રોલાઇટ્સ (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), રેનલ અને લીવર ફંક્શન K⁺ >4.0 mmol/L અને Mg²⁺ >0.9 mmol/L સુધારો; સચોટ DOAC ડ્રોજિંગ માટે કોક્રોફ્ટ-ગોલ્ટ ક્રિએટાઈન ક્લિયરન્સ (CrCl) ની ગણતરી કરો.
ટ્રાન્સ્ટોરાસિક ઇકોકાર્ડિયોગ્રાફી (TTE) ડાબા વેન્ટ્રિક્યુલર ઇજેક્શન ફ્રેક્શન (LVEF — કેલ્શિયમ ચેનલ બ્લોકર્સ અથવા ફ્લેકેનાઇડ સુરક્ષિત છે કે નહીં તે નક્કી કરે છે), ડાબા કર્ણક વોલ્યુમ ઇન્ડેક્સ અને વાલ્વ્યુલર હાર્ટ ડિસીઝનું મૂલ્યાંકન કરો.
ટ્રાન્સઓસોફેજિયલ ઇકોકાર્ડિયોગ્રાફી (TOE / TEE) જ્યારે AF નો સમયગાળો >48 કલાક હોય ત્યારે તાત્કાલિક કાર્ડિયોવર્ઝન પહેલાં ઇન્ટ્રાકાર્ડિયાક થ્રોમ્બસને બાકાત રાખવા માટે ડાબા કર્ણક પરિશિષ્ટ (Left Atrial Appendage - LAA) ની કલ્પના કરવા માટેનું ગોલ્ડ સ્ટાન્ડર્ડ.

5. સ્ટ્રોક રિસ્ક સ્ટ્રાટિફિકેશન — CHA₂DS₂-VASc સ્કોર

ક્લિનિકલ રિસ્ક ફેક્ટર પોઇન્ટ્સ અને એન્ટિકોએગ્યુલેશન થ્રેશોલ્ડ
C — કન્જેસ્ટિવ હાર્ટ ફેલ્યોર (અથવા LVEF ≤40%) +1 પોઈન્ટ
H — હાઇપરટેન્શન (અથવા એન્ટીહાઇપરટેન્સિવ થેરાપી પર) +1 પોઈન્ટ
A₂ — ઉંમર ≥75 વર્ષ +2 પોઈન્ટ્સ
D — ડાયાબિટીસ મેલિટસ +1 પોઈન્ટ
S₂ — અગાઉનો સ્ટ્રોક, TIA, અથવા સિસ્ટેમિક થ્રોમ્બોએમ્બોલિઝમ +2 પોઈન્ટ્સ
V — વેસ્ક્યુલર ડિસીઝ (અગાઉનો MI, પેરિફેરલ આર્ટરી ડિસીઝ, અથવા એઓર્ટિક પ્લેક) +1 પોઈન્ટ
A — ઉંમર 65–74 વર્ષ +1 પોઈન્ટ
Sc — સેક્સ કેટેગરી (સ્ત્રી — નોંધ: 2024 ESC માર્ગદર્શિકા સેક્સ-ન્યુટ્રલ CHA₂DS₂-VA નો ઉપયોગ કરે છે) +1 પોઈન્ટ (જો અન્ય ઓછામાં ઓછું 1 જોખમ પરિબળ હાજર હોય તો જ મોડિફાયર)
ઓરલ એન્ટિકોએગ્યુલેશન નિર્ણય સ્કોર 0 (પુરુષો) / 1 (સ્ત્રીઓ): એન્ટિકોએગ્યુલેશન નહીં · CHA₂DS₂-VA ≥1: DOAC ધ્યાનમાં લો · CHA₂DS₂-VA ≥2: આજીવન DOAC માટે વર્ગ I ભલામણ (અથવા જો મધ્યમથી ગંભીર મિટ્રલ સ્ટેનોસિસ અથવા મિકેનિકલ હાર્ટ વાલ્વ હોય તો Warfarin INR 2.0–3.0).

6. અનિયમિત ટેકીકાર્ડિયાના ડિફરન્શિયલ ડાયગ્નોસિસ (2-કોલમ સરખામણી કોષ્ટક)

એરિથમિયા (Arrhythmia) અલગ પાડતી ECG અને ક્લિનિકલ વિશેષતાઓ
Atrial Flutter with Variable AV Block (ચલ AV બ્લોક સાથે એટ્રિયલ ફ્લટર) નિયમિત "સોટૂથ" ફ્લટર F-વેવ્સ (એટ્રિયલ રેટ ~300 bpm, II, III, aVF માં નકારાત્મક અને V1 માં હકારાત્મક) ચલ 2:1, 3:1, અથવા 4:1 AV વહન સાથે અનિયમિત વેન્ટ્રિક્યુલર રિધમ બનાવે છે.
Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) અનિયમિત રીતે અનિયમિત રિધમ જેમાં ≥3 અલગ અલગ P-વેવ મોર્ફોલોજી અને બદલાતા PR/PP અંતરાલ હોય છે; ગંભીર COPD અને થિયોફિલિન ઝેરી સાથે મજબૂત રીતે જોડાયેલું છે.
Frequent Premature Atrial Contractions (PACs) પ્રારંભિક અસામાન્ય P' તરંગો દ્વારા વિક્ષેપિત દૃશ્યમાન સાયનસ P તરંગો સાથે અંતર્ગત સાયનસ રિધમ.

7. મેનેજમેન્ટ અને ટ્રીટમેન્ટ પ્રોટોકોલ (ESC / NICE / AHA માર્ગદર્શિકા)

  • સ્ટેપ 1: ઇમરજન્સી હેમોડાયનેમિક મૂલ્યાંકન:
    • જો હેમોડાયનેમિકલી અસ્થિર હોય (શોક, સિનકોપ, તીવ્ર પલ્મોનરી એડીમા, ચાલુ મ્યોકાર્ડિયલ ઇસ્કેમિયા): તાત્કાલિક સિન્ક્રોનાઇઝ્ડ DC કાર્ડિયોવર્ઝન (120–200 J બાયફેસિક) + IV અનફ્રેક્શનેટેד હેપારિન અથવા LMWH કરો 1,2.
  • સ્ટેપ 2: સ્થિર દર્દીઓમાં રેટ કંટ્રોલ વિ રિધમ કંટ્રોલ:
    • પ્રથમ-લીડ રેટ કંટ્રોલ (લક્ષ્ય આરામ HR <110 bpm lenient, અથવા જો લક્ષણો હોય તો <80 bpm):
      • LVEF ≥40%: કાર્ડિયોસેલેક્ટિવ બીટા-બ્લોકર (Bisoprolol 2.5–10 mg OD અથવા Metoprolol) અથવા નોન-ડિહાઇડ્રોપાયરિડિન કેલ્શિયમ ચેનલ બ્લોકર (Diltiazem MR અથવા Verapamil — HFrEF LVEF <40% માં પ્રતિબંધિત) 1,2.
      • LVEF <40% (HFrEF) અથવા બેઠાડુ વૃદ્ધ: બીટા-બ્લોકર ± ડિગોક્સિન (Digoxin) (લોડિંગ 500 mcg પછી 62.5–250 mcg OD; રેનલ ફંક્શન અને K⁺ મોનિટર કરો).
    • રિધમ કંટ્રોલ (કાર્ડિયોવર્ઝન અને કેથેટર એબ્લેશન):
      • લક્ષણવાળા દર્દીઓ, યુવાન દર્દીઓ, પ્રથમ એપિસોડ AF, અથવા ટેકીકાર્ડિયા-પ્રેरित કાર્ડિયોમાዮਪથી માટે સૂચવવામાં આવે છે.
      • ફાર્માકોલોજિકલ કાર્ડિયોવર્ઝન (<48 કલાક શરૂઆત): ફ્લેકેનાઇડ (Flecainide) (વર્ગ IC — ફક્ત જો માળખાકીય રીતે સામાન્ય હૃદય હોય અને કોઈ ઇસ્કેમિક હાર્ડ ડિસીઝ ન હોય; "પિલ-ઇન-ધ-પોકેટ" 200–300 mg PO બીટા-બ્લોકર સાથે 1:1 એટ્રિયલ ફ્લટર અટકાવવા માટે) અથવા IV એમીઓડેરોન (Amiodarone) (300 mg IV 1 કલાકમાં પછી 900 mg 23 કલાકમાં — સ્ટ્રક્ચરલ હાર્ટ ડિસીઝ/HFrEF માં સુરક્ષિત) 1,2.
      • પલ્મોનરી વેન આઇસોલેશન (PVI) કેથેટર એબ્લેશન: પેરોક્સિસ્મલ/પર્સિસ્ટન્ટ AF માં સાયનસ રિધમ જાળવવા માટે એન્ટિઅરિથમિક દવાઓ કરતાં શ્રેષ્ઠ છે અને HFrEF સાથે AF માંજીવન લંબાવે છે (CASTLE-AF ટ્રાયલ).
  • સ્ટેપ 3: લાંબા ગાળાની સ્ટ્રોક નિવારણ (એન્ટિકોએગ્યુલેશન):
    • ડાયરેક્ટ ઓરલ એન્ટિકોએગ્યુલન્ટ્સ (DOACs — પ્રથમ-પસંદગી): એપિક્સબાન (Apixaban) (5 mg BD; જો નીચેનામાંથી ≥2 હોય તો 2.5 mg BD સુધી ઘટાડો: ઉંમર ≥80 વર્ષ, વજન ≤60 કિગ્રા, ક્રિએટાઈન ≥133 µmol/L), રિવરોક્સબાન (Rivaroxaban) (ખોરાક સાથે 20 mg OD), ડાબિગાટ્રાન્સ, અથવા એડોક્સાબાન.
    • વાલ્વ્યુલર AF અપવાદ: મિકેનિકલ પ્રોસ્થેટિક હાર્ટ વાલ્વ્સ અથવા મધ્યમથી ગંભીર રુમેટીક મિટ્રલ સ્ટેનોસિસ ધરાવતા દર્દીઓએ વિટામિન K એન્ટાગોનિસ્ટ (વાર્ફરીન, લક્ષ્ય INR 2.0–3.0 અથવા વાલ્વના પ્રકાર મુજબ 2.5–3.5) મેળવવું આવશ્યક છે — આ જૂથમાં DOACs પ્રતિબંધિત છે.