pericarditis חריפה (Acute pericarditis) היא תהליך דלקתי חריף של מעטפת הלב (Pericardium) המהווה כ-5% ממקרי הפנייה לחדר המיון עקב כאב חזה שאינו ממקור לבבי-איסכמי 1,2. האבחנה מתבצעת על בסיס קריטריונים קליניים של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה (ESC), והטיפול הקונבנציונלי כולל שילוב של כולכיצין (Colchicine) יחד עם אספירין או תרופה נוגדת דלקת שאינה סטרואידית (NSAID) במטרה למנוע חזרה של המחלה 1,3.
אפידמיולוגיה (Epidemiology)
pericarditis חריפה עשויה להופיע בכל קבוצות הגיל, אך שכיחה במיוחד בקרב גברים בני 16–65 1,2. ללא טיפול בכולכיצין, כ-15% עד 30% מהחולים סובלים מחזרה של התסמונת בתוך 18 חודשים 3.
אטיולוגיה (Aetiology)
במדינות מפותחות, 80% עד 90% מהמקרים מוגדרים כאידיופתיים או כבעלי מקור נגיפי משוער 1,2:
זיהומי (Infectious): נגיפים (קוקסאקי-וירוס, אקו-וירוס, אדנו-וירוס, SARS-CoV-2, HIV), חיידקים (כגון Mycobacterium tuberculosis — הגורם המוביל באזורים אנדמיים), ופטריות.
אוטואימוני ופציעה לבבית (Autoimmune and Post-cardiac Injury): זאבת מערכתית (SLE), דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת דרסלר (Dressler syndrome) לאחר אוטם שריר הלב, ותסמונת פוסט-פריקרדיוטומיה 1.
מטבולי (Metabolic): pericarditis אורמיקטורית באי ספיקת כליות כרונית מתקדמת, ותת-פעילות בלוטת התריס (Myxoedema).
ממארתי (Neoplastic): גרורות של סרטן ריאה או שד, ולימפומה.
הצגה קלינית (Clinical Presentation)
על פי הנחיות האיגוד האירופי לקרדיולוגיה (ESC), אבחנה של pericarditis חריפה דורשת נוכחות של לפחות שניים מתוך ארבעת הקריטריונים הבאים 1:
כאב חזה פריקרדיאלי (Pericarditic chest pain): מופיע ביותר מ-85%–90% מהמקרים; כאב חד ופלאוריטי באזור הרטרוסטרנלי, הקורן לשריר הטרפז (דרך עצב הפרניקוס) ומשתפר בישיבה זקופה ורכינה קדימה.
אוושת חיכוך פריקרדיאלית (Pericardial friction rub): מופיעה בפחות מ-33% מהמקרים; צליל גבוה, חורק ותלת-פזי הנשמע היטב בגבול הסטרנלי השמאלי התחתון כאשר המטופל רוכן קדימה בסוף נשיפה.
שינויי ECG אופייניים: מופיעים בעד 60% מהמקרים; עליות ST מפושטות חדשות ו/או דיכאון של מקטע PR.
תפליט פריקרדיאלי (Pericardial effusion): מופיע בעד 60% מהמקרים; תפליט חדש או מחמיר באקו לב דרך החזה.
| פרמטר קליני | מאפיינים עיקריים |
|---|---|
| מאפייני הכאב | רטרוסטרנלי, חד, פלאוריטי, מוקל ברכינה קדימה |
| ממצא האוסקולטציה | אוושת חיכוך פריקרדיאלית (תלת-פזית) |
| קריטריוני אבחנה (ESC) | חובה לפחות 2 מתוך 4 קריטריונים קליניים/אלקטרוקרדיוגרפיים |
| קו טיפול ראשוני | NSAIDs (כגון איבופרופן) + כולכיצין למשך 3 חודשים |
בדיקות עזר (Investigations)
אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG)
תרשים ה-12 לידים עובר באופן קלאסי ארבעה שלבים עוקבים 1,2:
שלב 1 (שעות עד ימים): עליות מקטע ST קעורות ומפושטות ("צורת אניה") ודיכאון של מקטע PR בלידים החיצוניים והפרקורדיאליים, לצד דיכאון ST הדדי והרמת PR בליד aVR (וב-V1); הופעת סימן ספודิก (Spodick's sign) (קטע TP במגמת ירידה).
שלב 2 (שבוע עד שבועיים): נורמליזציה של מקטעי ST ו-PR והשטחת גלי T.
שלב 3 (שבועיים עד שלושה שבועות): היפוך גלי T מפושט (המופיע רק לאחר חזרת מקטעי ה-ST לקו הבסיס, בניגוד לאוטם שריר הלב).
שלב 4 (שבועות עד חודשים): חזרה לתרשים ECG תקין לחלוטין.
בדיקות מעבדה (Laboratory)
סמני דלקת: עלייה בחלבון מגיב C (CRP), בקצב שקיעת דם (ESR) ובלויקוציטוזיס תומכת באבחנה ומסייעת בהנחיית משך הטיפול 1.
טרופונין לבבי (Cardiac Troponin): מוגבה מעט ב-20%–30% מהחולים, דבר המצביע על מעורבות דלקתית נלווית של שריר הלב האפיקרדיאלי (מיופריקרדיטיס / Myopericarditis) 1,2.
דימות (Imaging)
אקו לב דרך החזה (Transthoracic Echocardiography): מומלץ לכל החולים לשם הערכת כמות התפליט הפריקרדיאלי ושלילת טמפונדה לבבית (Cardiac tamponade) (התמוטטות דיאסטולית של החדר הימני, קריסת עלייה ימנית ווריד נבוב תחתון מורחב) 1.
תהודה מגנטית של הלב (Cardiac MRI): מדגימה עיבוי פריקרדיאלי היקפי (>3 מ"מ), בצקת פריקרדיאלית וקליטת חומר ניגוד מאוחרת (LGE) במעטפת הלב.
ניהול טיפולי (Management)
טיפול תרופתי קו ראשון: מתן מינון גבוה של אספירין (750–1000 מ"ג כל 8 שעות) או איבופרופן (600 מ"ג כל 8 שעות) בתוספת הגנה על הקיבה למשך שבוע עד שבועיים, בשילוב עם כולכיצין (Colchicine) במינון נמוך (0.5 מ"ג פעם ביום למטופלים שמשקלם מתחת ל-70 ק"ג, או 0.5 מ"ג פעמיים ביום למשקל 70 ק"ג ומעלה) למשך 3 חודשים, טיפול המפחית את שיעור ההישנות בכמחצית 1,3.
הגבלת פעילות גופנית: הימנעות ממאמץ גופני מאומץ עד להיעלמות התסמינים ונורמליזציה מלאה של ערכי ה-CRP, ה-ECG והאקו לב (מינימום 3 חודשים לספורטאים תחרותיים) 1.
סטרואידים מערכתיים: שמורים אך ורק למטופלים הסובלים מהתוויות נגד ל-NSAIDs או לכולכיצין, או במצבים אוטואימוניים ספציפיים, שכן שימוש מוקדם בסטרואידים מעלה את הסיכון להישנות המחלה 1,3.
אבחנה מבדלת (Differential Diagnosis)
אוטם שריר הלב עם עליות מקטע ST (STEMI): מתאפיין בעליות ST קמורות ("מצבת קבורה") המוגבלות לטריטוריה של עורק כלילי מסוים, דיכאון ST הדדי בלידים אחרים, והיעדר דיכאון מקטע PR 1,2.
רה-פולריזציה מוקדמת שפירה (Benign early repolarisation): עליות ST הבולטות בעיקר בלידים הפרקורדיאליים (V2–V5) עם חריץ בנקודת ה-J (מראה "ווסת דייגים"), יחס ST/T נמוך מ-0.25 בליד V6, וללא שינויים אבולוציוניים.
תסחיף ריאתי (Pulmonary embolism): כולל כאב חזה פלאוריטי המלווה בטכיקרדיה, היפוקסיה, ותרשים ECG תקין או המעיד על עומס על הלב הימני.
