פרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation - AF) הוא הפרעת קצב על-חדרית המאופיינת בפעילות חשמלית בלתי מתואמת של הפרוזדורים ובהתאם לכך בירידה בהתכווצות המכנית של הפרוזדורים 1,2. ההפרעה פוגעת בכ-2% עד 4% מהמבוגרים בעולם (והשיעור עולה על 10% בקרב בני 80 ומעלה), והיא מעלה פי חמישה את הסיכון לשבץ מוחי איסכמי ממקור לבבי 1,2.

1. אטיולוגיה וגורמי סיכון (תזכורת PIRATES)

  • P (מחלות ריאה): תסחיף ריאתי (Pulmonary embolism), מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), דום נשימה בשינה (OSA), דלקת ריאות.
  • I (מחלות לב איסכמיות ומבניות): מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב עם תפקוד סיסטולי ירוד (HFrEF) או שמור (HFpEF), מחלת לב יתר לחץ דם (גורם הסיכון השכיח ביותר באוכלוסייה).
  • R (מחלות לב ראומטיות ומסתמיות): היצרות מסתם צניفي (Mitral stenosis) ודליפה (Mitral regurgitation) הגורמות להתרحبויות של עלייה שמאל.
  • A (אלכוהול וטריגרים חריפים): צריכת אלכוהול מופרזת אקוטית ("לב חג", Holiday heart syndrome), ספסיס, ניתוחי לב-חזה, הפרעות באלקטרוליטים (היפוקלמיה, היפומגנזמיה).
  • T (תירוטוקסיקוזיס): פעילות יתר של בלוטת התריס גלויה או סב-קלينית (מחלת גרייבס / זפק רב-קשרי רעיל).
  • E (גיל מבוגר ותעלות גנטיות): הזис רקמות והפרעות תעלות יונים תורשתיות.
  • S (תסמונת הסינוס החולה): תסמונת טכיקרדיה-ברדיקרדיה (Tachy-brady syndrome).

2. פתופיזיולוגיה וסיווג זמני

פריקות חשמליות אקטופיות שמקורן בעיקר בשרוולי שריר הלב של ורידי הריאה (85% עד 90% מפרפור פרוזדורים פרוקסיזמלי) מפעילות גלי מעקף חוזרים רבים (Re-entrant wavelets) על פני עלייה שמאלית מורחבת ופיברוטית ("פרפור מוליד פרפור"). אובדן ההתכווצות המסונכרנת של העליות מבטל את ה"בעיטה העלייתית" בסוף הדיאסטולה (ומפחית את מילוי החדר השמאלי ב-15% עד 25%, פגיעה המשמעותית במיוחד בהיצרות מסתם צניفي ובהפרעה דיאסטולית) ומעודד סטזיס של דם בתוך אוזנית עלייה שמאל (LAA), שם נוצרים למעלה מ-90% מהקרישים בפרפור פרוזדורים שאינו מקורו במסתם מכני 1,2.

ניהול וטיפול בפרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation Pathway) 1 הערכה המודינמית חירום זיהוי הלקאה או חוסר יציבות וביצוע היפוך חשמלי דחוף (DC Cardioversion) 2 מניעת שבץ מוחי הערכת סיכון באמצעות סحה CHA₂DS₂-VASc והתחלת טיפול בנוגדי קרישה פומיים ישירים (DOACs) 3 בקרת קצב או דופק מתן תרופות להורדת דופק (בטא-בלוקר) או השבת קצב סינוס טבעי לפי הצורך הקליני 4 טיפול גורמי סיכון ומעקב אופטימיזציה של מחלות נלוות, לחץ דם, הפסקת נשימה בשינה ותפקודי בלוטת התריס
  • פרפור פרוזדורים פרוקסיזמלי (Paroxysmal AF): מפסיק מעצמו או מומר לקצב סינוס תוך 7 ימים מהופعתו (בדרך כלל תוך פחות מ-48 שעות).
  • פרפור פרוזדורים מתמשך (Persistent AF): פרפור רציף הנמשך מעבר ל- 7 ימים (כולל אירועים שהופסקו על ידי היפוך קצב לאחר שבוע או יותר).
  • פרפור פרוזדורים מתמשך ממושך (Long-standing Persistent AF): פרפור מתמשך המעבר לתקופה של מעל 12 חודשים כאשר עדיין קיימת כוונה לנסות לשמור על קצב סינוס.
  • פרפור פרוזדורים קבוע (Permanent AF): פרפור המוסכם על ידי המטופל והרופא כאבחנה סופית, שבה אין עוד כוונה לנסות להשיב את קצב הסינוס הטבעי.

3. התظגות קלינית ובדיקה גופנית

  • תסמינים קליניים: דפיקות לב (פלפיטציות), קוצר נשימה במאמץ, עייפות, תחושת טרום-עלפון (פר-סינקופה), אי נוחות בחזה, או היעדר תסמינים מוחלט ("פרפור שקט" המתגלה לראשונה לאחר אירוע מוחי קריפטוגני).
  • ממצאי בדיקה גופנית ליד מיטת המטופל:
    • דופק בלתי סדיר לחלוטין (Irregularly irregular pulse) מבחינת קצב ועוצמה, עם פער דופק אפיקי-רדיאלי (Apical-radial pulse deficit) שבו חלק מההתכווצויות המוקדמות של החדר מייצרות נפח פעימה שאינו מספיק כדי ליצור דופק עורקי פריפרי מורגש.
    • היעדר גל a בגל הדופק הוורידי הג'וגולרי (JVP) עקב אובדן ההתכווצות של העלייה הימנית.
    • עוצמה משתנה של הקול הלבבי הראשון (S1) והיעדר קול לבבי רביעי (S4).

4. בירור אבחנתי ופענוח

בדיקה אבחנתית ממצא קליני צפוי ומטרת האבחון
אלקטרוקרדיוגרמה של 12 לידים (ECG - תקן הזהב) 1. היעדר גלי P ברורים ומובהקים · 2. קו בסיס פרפורי כאוטי המכיל גלי f (תדר של 350-600 פעימות בדקה, נראים היטב בליד V1) · 3. מרווחי RR בלתי סדירים לחלוטין · 4. מכלול QRS צר (מתחת ל-120 מילישניות) אלא אם קיימת חסימת צרור הולכה קודמת, סטייה תלויית-קצב (תופעת Ashman), או מסלול עוקף (WPW).
בדיקות תפקוד בלוטת התריס (TSH, Free T4) בדיקת חובה בכל מקרה חדש של פרפור פרוזדורים לשם שלילת פעילות יתר סמויה של בלוטת התריס (תירוטוקסיקוזיס).
אלטרוליטים בסרום (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), תפקודי כליה וכבד יש לשמור על רמת אשלגן גדולה מ-4.0 מילימול/ליטר ומגנזיום גדולה מ-0.9 מילימול/ליטר; חישוב פינוי קריاتինין (Cockcroft-Gault CrCl) לצורך מתן מינון מדויק של נוגדי קרישה פומיים (DOACs).
אקו לב טרנס-תורקלי (TTE) הערכת מקسم פליטה של חדר שמאל (LVEF — קובעת האם תרופות חוסמות תעלות סידן או פלקאיניד בטוחות לשימוש), מדד נפח עלייה שמאל ומחלות מסתמיות נלוות.
אקו לב דרך הוושט (TOE / TEE) בדיקת תקן הזהב להדמיית אוזנית עלייה שמאל (LAA) לשלילת נוכחות קריש תוך-לבבי טרם ביצוע היפוך קצב דחוף כאשר משך הפרפור עולה על 48 שעות.

5. הערכת סיכון לשבץ מוחי — מדד CHA₂DS₂-VASc

גורם סיכון קליני ניקוד וסף התחלת טיפול בנוגדי קרישה
C — אי ספיקת לב גላטית (Congestive heart failure או LVEF נמוכה או שווה ל-40%) נקודה אחת (+1)
H — לחץ דם גבוה (Hypertension או טיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם) נקודה אחת (+1)
A₂ — גיל 75 שנים ומעלה (Age ≥75 years) שתי נקודות (+2)
D — סוכרת (Diabetes mellitus) נקודה אחת (+1)
S₂ — אירוע מוחי קודם, TIA או תסחיף מערכתי (Prior Stroke / TIA) שתי נקודות (+2)
V — מחלה כלי דם (Vascular disease: אוטם שריר הלב בעבר, מחלת עורקים פריפריים או פלאק באבי העורקים) נקודה אחת (+1)
A — גיל 64-74 שנים (Age 65–74 years) נקודה אחת (+1)
Sc — קטגוריית מגדר (נקבה — הערה: הנחיות ESC לשנת 2024 משתמשות במדד CHA₂DS₂-VA ניטרלי מגדרית) נקודה אחת (+1) (משמש כגורם מחמיר רק אם קיים לפחות גורם סיכון נוסף אחד)
החלטה על טיפול בנוגדי קרישה פומיים ציון 0 לגברים / 1 לנשים: אין צורך בנוגדי קרישה · ציון CHA₂DS₂-VA שווה או גבוה מ-1: יש לשקול נוגדי קרישה פומיים ישירים (DOAC) · ציון CHA₂DS₂-VA שווה או גבוה מ-2: המלצה מדרגה I לטיפול לכל החיים בנוגדי קרישה פומיים ישירים (או Warfarin עם טווח INR 2.0-3.0 במקרה של היצרות מסתם צניفي בינונית-קשה או מסתם לב מכני).

6. האבחנה המבדלת לטכיקרדיה בלתי סדירה (טבלת השוואה דו-טורית)

הפרעת הקצב תכונות אבחנתיות באק"ג ובקליניקה
רפרוף עליות (Atrial Flutter) עם חסימת AV משתנה גלי רפרוף סדירים בצורת "מסור" (F-waves, תדר עלייתי של כ-300 פעימות לדקה, שליליים בלידים II, III, aVF וחיוביים ב-V1) עם הולכת AV משתנה ביחס של 2:1, 3:1 או 4:1 היוצרת קצב חדרי בלתי סדיר.
טכיקרדיה עלייתית רב-מוקדית (Multifocal Atrial Tachycardia - MAT) קצב בלתי סדיר לחלוטין המלווה ב-3 מורפולוגיות שונות לפחות של גלי P עם מרווחי PR ו-PP משתנים; קשור באופן הדק לחולי COPD קשים ולהרעלת תיאופילין.
פעימות עלייתיות מוקדמות תכופות (Frequent PACs) קצב סינוס בסיסי המופרע על ידי גלי P אב-נורמליים מוקדמים (P') המוקדמים לזמן הצפוי.

7. פרוטוקול ניהול וטיפול (הנחיות ESC / NICE / AHA)

  • שלב 1: הערכה המודינמית בחירום:
    • אם המטופל בלתי יציב מבחינה המודינמית (הלם, סינקופה, בצקת ריאות חריפה, איסכמיה לבבית פעילה): יש לבצע היפוך חשמלי מסונכרן מידי (120-200 ג'אול דו-פאזי) בתוספת הפרין לא מנושת (UFH) או בעל משקל מולקולרי נמוך (LMWH) תוך-ורידי 1,2.
  • שלב 2: בקרת דופק לעומת בקרת קצב במטופלים יציבים:
    • בקרת דופק קו ראשון (יעד דופק במנוחה מתחת ל-110 פעימות בדקה במצב גמיש, או מתחת ל-80 פעימות בדקה אם המטופל סימפטומטי):
      • LVEF גדולה או שווה ל-40%: חוסם בטא קרדיוסלקטיבי (Bisoprolol במינון 2.5–10 מ"ג פומי פעם ביום או Metoprolol) או חוסם תעלות סידן שאינו דיהידרופירידיני (Diltiazem בשחרור מושהות או Verapamil — אסור לשימוש במצב של אי ספיקת לב סיסטolית LVEF מתחת ל-40%) 1,2.
      • LVEF מתחת ל-40% (HFrEF) או קשישים תשושים: חוסם בטא בתוספת/ללא Digoxin (מנה התחלתית 500 מיקרוגרם ולאחר מכן 62.5 עד 250 מיקרוגרם ביום; יש לנטר תפקודי כליה ורמת אשלגן).
    • בקרת קצב (היפוך קצב וצריבת ורידי ריאה):
      • מיועד למטופלים סימפטומטיים, מטופלים צעירים יותר, פרפור ראשון בחייהם, או קרדיומיופתיה הנגרמת מטכיקרדיה.
      • היפוך קצב תרופתי (מופיע בפחות מ-48 שעות): Flecainide (מחלקה IC — רק אם הלב מבני תקין וללא מחלת לב איסכמית; מודל "גלולות בכיס" במינון 200–300 מ"ג פומי יחד עם חוסם בטא למניעת רפרוף עליות ביחס 1:1) או Amiodarone תוך-ורידי (300 מ"ג תוך-ורידי במשך שעה ולאחר מכן 900 מ"ג במשך 23 שעות — בטוח לשימוש במחלת לב מבנית / HFrEF) 1,2.
      • צריבת צנתר של ורידי הריאה (Pulmonary Vein Isolation - PVI): עדיפה על תרופות נוגדות הפרעות קצב לשמירה על קצב סינוס בפרפור פרוקסיזמלי/מתמשך, ומשפרת את הישרדות החולים בפרפור עם אי ספיקת לב (מחקר CASTLE-AF).
  • שלב 3: מניעת שבץ מוחי ארוכת טווח (מתן נוגדי קרישה):
    • נוגדי קרישה פומיים ישירים (DOACs - קו ראשון): Apixaban (5 מ"ג פעמיים ביום; יש להפחית ל-2.5 מ"ג פעמיים ביום אם מתקיימים לפחות 2 מתוך התנאים הבאים: גיל 80 ומעלה, משקל 60 ק"ג ומטה, קריاتينין 133 מיקרומול/ליטר ומעלה), Rivaroxaban (20 מ"ג פעם ביום עם האוכל), Dabigatran או Edoxaban.
    • חריג פרפור ממקור מסתמי: מטופלים עם מסתמי לב מכניים תותחיים או היצרות מסתם צניפי ראומטית בינונית עד קשה חייבים לקבל אנטגוניסט לויטמין K (וורפרין Warfarin, יעד INR 2.0-3.0 או 2.5-3.5 בהתאם לסוג המסתם) — נוגדי קרישה ישירים (DOACs) אסורים לחלוטין לקבוצה זו.