גלי T מסוג דה ווינטר (De Winter T waves) הם תבנית אלקטרוקרדיוגרפית (ECG) ייחודית המוכרת כמקבילה לאוטם שריר הלב עם עליות מקטע ST (STEMI). תבנית זו מצביעה באופן חד-משמעי על חסימה חריפה של העורק הכלילי השמאלי הקדמי היורד המקורב (proximal Left Anterior Descending [LAD] coronary artery) 1. הממצאים המאפיינים כוללים גלי T גבוהים, סימטריים ועמוקים הפוכים בחיבורי החזה (V1-V6), המלווים לעתים קרובות בדיכוי של מקטע ה-ST באותם חיבורים 1. זיהוי מהיר של תבנית זו הוא קריטי ביותר, שכן היא מייצגת מצב חירום רפואי בסיכון גבוה המחייב התערבות דחופה לשחזור זרימת הדם הכלילית ולהצלת שריר הלב 1.

אפידמיולוגיה (Epidemiology)

שיعור ההופעה של גלי T מסוג דה ווינטר נמוך יחסית בהשוואה להצגות קלאסיות של STEMI, והם מופיעים בכ-2% מכלל החסימות החריפות של ה-LAD המקורב. תבנית זו נצפית לרוב בחולים הלוקים באוטם שריר הלב קדמי (anterior myocardial infarction). היא יכולה להופיע בכל קבוצות הגיל, בקרב גברים ונשים כאחד, אם כי ישנם דיווחים על שכיחות גבוהה יותר מעט בקרב גברים. גורמי הסיכון הם אותם גורמי סיכון קלאסיים למחלת לב כלילית (Coronary Artery Disease), הכוללים יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת, עישון והיסטוריה משפחתית של מחלות לב.

אטיולוגיה (Etiology)

  • גורמים ראשריים / טריגרים (Primary Causes / Triggers): הגורם הישיר והמרכזי הוא חסימה מלאה או כמעט מלאה של העורק הכלילי השמאלי הקדמי היורד המקורב (proximal LAD) 1, הגורמת לאיסכמיה חמורה של הדופן הקדמית של החדר השמאלי.

  • גורמים משניים ומצבים נלווים (Secondary Associations): מחלת טרשת עורקים (Atherosclerosis) מפושטת, עווית כלילית חריפה (Coronary Artery Spasm), או תסחיף כלילי. במקרים נדירים, הפרעות אלקטרוליטריות חמורות כגון היפרקלמיה (Hyperkalaemia) עשויות לחקות תבנית זו, מה שמדגיש את החשיבות בבדיקת רמות אשלגן בדם 4.

פยาזיולוגיה (Pathophysiology)

הבסיס הפתופיזיולוגי נעוץ באיסכמיה חריפה ומשמעותית של שריר הלב הקדמי, המקבל את אספקת הדם שלו מענף ה-LAD המקורב 1. המנגנון המדויק הגורם להיפוך גלי ה-T במקום לעליית מקטע ST קלאסית אינו מובן במלואו, אך ההערכה היא שהוא קשור למיקום האנטומי המדויק של האיסכמיה ולמעורבות של השכבות הסוב-אנדוקרדיאליות או תחילת איסכמיה טרנס-מוראלית. היפוך גלי ה-T העמוקים והסימטריים משקף הפרעה עמוקה בפעילות החשמלית והמטבולית של קרדיומיוציטים עקב מחסור חמור בחמצן ובנוטריאנטים 1. בשל הדמיון ההמודינמי והפרוגנוסטי לחסימת LAD מלאה, מצב זה מטופל בדיוק כמו STEMI לכל דבר ועניין.

הצגה קלינית (Clinical presentation)

  • תסמינים מופיעים (Presenting Symptoms): חולים מציגים לרוב תמונה קלאסית של תסמונת כלילית חריפה (ACS), הכוללת כאב בחזה (לעתים קרובות מתואר כלחץ, כובד או מעיכה המקרין ללסת, לצוואר או ליד השמאלית), קוצר נשימה חריף, בחילות, הקאות, הזעה קרה (Diaphoresis), ולעתים עילפון (Syncope) או דום לב 1.

  • ממצאים בבדיקה גופנית (Physical Examination Signs): בבדיקה הגופנית עשויים להימצא סימנים להפעלה של מערכת העצבים הסימפתטית (טכיקרדיה, יתר לחץ דם, הזעה) או סימנים לאי-ספיקת לב חריפה ובצקת ריאות (לחץ דם נמוך, חרחורים בבסיסי הריאות, גודש בורידי הצואר [JVD]), בהתאם לחומרת הפגיעה בתפקוד החדר השמאלי 1.

בדיקות אבחנתיות (Investigations)

בדיקות סמויות למיטה ומעבדה (Bedside & Laboratory)

  • אלקטרוקרדיוגרפיה (12-Lead ECG): בדיקת החובה הראשונית המבוצעת מיד עם הגעת החולה למיטה 1. הממצאים הקלאסיים כוללים שקע J עולה בחיבורי V1-V6, גלי T היפר-אקיטיביים, בולטים, עמוקים וסימטריים, ולעתים דיכוי ST נלווה. יש לחזור על האק"ג בסדרות כדי לעקוב אחר התפתחות התבנית. בדיקות דם דחופות כוללות סמנים קרדיאליים (טרופונין לבבי רגיש במיוחד - High-Sensitivity Troponin I/T), אנזימי לב (CK-MB), ספירת דם מלאה, תפקודי כליות ואלקטרוליטים (כולל רמת אשלגן) 1.

הדמיה ובדיקות מיוחדות (Imaging & Special Investigations)

  • אקו לב (Echocardiography): אקו-לב במנוחה (TTE) להערכת תפקוד החדר השמאלי, זיהוי הפרעות תנועה אזוריות (לרוב היפו-קינזיה או אקינזיה של הדופן הקדמית והמחיצה), ושלילת אבחנות מבדלות או סיבוכים חריפים 1. צינתור כלילי (Coronary Angiography) הוא בדיקת הזהב האבחנתית המכרעת המאשרת את חסימת ה-LAD המקורב ומאפשרת טיפול פולשני מיידי.

ניהול וטיפול (Management)

  • טיפול אקוטי / קו ראשון (Acute / First-Line Management): הטיפול מתבצע בהתאם להנחיות המקובלות למצבי STEMI 1. יש להפעיל מיד את צוות צנתורי הלב להעברת החולה למעבדת צנתורים (Cath Lab) לביצוע צינתור טיפולי ראשוני (Primary PCI) כיעד תוך 90 דקות מהמגע הרפואי הראשון (או 120 דקות במידה ונדרש העברה ממוסד רפואי אחר). טיפול תרופתי מקדים כולל: מתן אספירין (Aspirin) במינון טעינה של 300 מ"ג פומית, תרופה נוגדת טסיות כפולה (DAPT) כגון טיקגרלור (Ticagrelor) במינון טעינה של 180 מ"ג (או פראסוגרל / קופידוגרל), ומתן נוגدي קרישה כגון הפרין לא-מפוצל (Unfractionated Heparin) לפי משקל גוף ופרוטוקול מחלקתי 1. כמו כן, ניתן חמצן במידה ויש היפוקסיה, ומשככי כאבים (כגון מורפיום) לפי הצורך. התחלת טיפול בחסמי בטא (Beta-blockers) ומעכבי ACE תיעשה ברגע שהחולה יציב המודינמית.

  • טיפול מגדיר וארוך טווח (Definitive / Long-Term Management): השבת זרימת הדם לעורק החסום באמצעות צינתור עם השתלת סטנט (Stenting), או ניתוח מעקפים עורקים כליליים (CABG) במקרים מורכבים נבחרים. הטיפול ארוך הטווח כולל מניעה משנית קפדנית: טיפול נוגד טסיות כפול ממושך, סטטינים להורדת כולסטרול, מעכבי ACE או ARBs, חסמי בטא, שינויים באורח החיים (הפסקת עישון מוחלטת, תזונה נכונה ופעילות גופנית מותאמת) והשתתפות בתוכנית שיקום לב 1.

פרמטר קליני / ניהולי פרוטוקול טיפול ומעקב מושם בדגש
מועד הצינתור היעד (Door-to-Balloon) עד 90 דקות מהגעת החולה לבית חולים בעל יכולת צנתור (Primary PCI) 1.
טיפול נוגד טסיות כפול (DAPT) אספירין 300 מ"ג טעינה + טיקגרלור 180 מ"ג טעינה (או פראסוגרל 60 מ"ג).
ניטור סיעודי צמוד במיון/CCU ניטור רציף של קצב לב ואק"ג (Telemetry), מדידת לחץ דם וסטורציית חמצן כל 15-30 דקות בשעות הראשונות.
מדדי מעקב והתראה (Red Flags) ירידה בלחץ דם (לחץ סיסטולי מתחת ל-90 ממ"כ), הופעת קוצר נשימה מחמיר או חרחורים בריאות (סימן لبצקת ריאות).
זרימת ניהול קלינית ומעקב סיעודי בגלי T מסוג דה ווינטר (De Winter T waves) 1 זיהוי אק"ג ראשוני איתור מיידי של גלי T אופייניים ותסמונת כלילית חריפה (ACS) במיון 2 הפעלת צוות לב-ריאה וצנתורים חיוג מיידי לצוות צנתורים והכנה לצינתור ראשוני (Primary PCI) תוך 90 דקות 3 מתן טיפול תרופתי מקדים מתן אספירין 300 מ"ג, טיקגרלור 180 מ"ג והפרין לפי פרוטוקול 4 מעקב סיעודי וניטור צמוד ניטור רציף של לחץ דם, קצב לב, סטורציה ומניעת סיבוכי אי ספיקת לב

אבחנה מבדלת (Differential diagnosis)

  • היפרקלמיה (Hyperkalaemia): יכולה לגרום לגלי T מחודדים וגבוהים העשויים לדמות גלי T של דה ווינטר, אך לרוב הם פחות סימטריים ומלווים בשינויים נוספים כגון התארכות מקטע PR או הרחבת מכלול QRS. בדיקת רמת אשלגן בדם היא חובה לשלילת מצב זה.

  • היפרטרופיה של החדר השמאלי (Left Ventricular Hypertrophy [LVH]): עשויה לגרום להיפוכים של גלי T בחיבורים לטרליים (I, aVL, V5, V6), אך לרוב אינה מציגה את היפוכים העמוקים והסימטריים בחיבורי V1-V6 המאפיינים את תבנית דה ווינטר.

  • קרדיומיופתיה על שם טקوتסבו (Takotsubo Cardiomyopathy): תסמונת לב השבור המציגה שינויי אק"ג המחקים ACS לרבות עליות ST או היפוך גלי T, אך מופיעה בדרך כלל בעקבות טראומה רגשית או פיזית משמעותית ומדגימה אופיינית של "בלונינג אפקטיבי" באקו לב.

פרוגנוזה וסיבוכים (Prognosis & complications)

הופעת גלי T מסוג דה ווינטר מעידה על חסימה מלאה או קריטית של עורק כלילי ראשי (proximal LAD), מצב הנושא סיכון גבוה לנזק נרחב בשריר הלב ולתמותה אם אינו מטופל בדחיפות. הפרוגנוזה תלויה באופן קריטי במהירות ביצוע הריפרפוזיה (פתיחת כלי הדם). סיבוכים אפשריים כוללים אי-ספיקת לב חריفة, הלם קרדיוגני (Cardiogenic Shock), הפרעות קצב קטלניות (כגון הפרעות קצב חדריות או פרפור חדרים) ומוות לבבי פתאומי. פתיחה מהירה של כלי הדם משפרת דרמטית את סיכויי ההישרדות והתפקוד הלבבי.

ראה גם (See also)

  • אוטם שריר הלב עם עליות מקטע ST (STEMI)

  • אוטם שריר הלב ללא עליות מקטע ST (NSTEMI)

  • תסמונת כלילית חריפה (ACS)