דלקת פנים הלב זיהומית (Infective endocarditis - modified Duke criteria) היא זיהום מיקרוביאלי חמור המעורב בשכבת האנדוקרדיום של הלב, ופוגע לרוב במסתמי הלב הטבעיים או התותחיים, באנדוקרדיום המריאלי, או בגופים זרים תוך-לבביים 1,2. השכיחות העולמית נמצאת בעלייה עקב הזדקנות האוכלוסייה, עלייה בשכיחות התקנים קרדיאליים אלקטרוניים מושתלים, ומגע תכוף עם מערכת הבריאות והווסקולטורה 3,5. למרות הטיפול האנטיביוטי המודרני וטכניקות כירורגיות מתקדמות, למחלה שיעור תמותה גבוה בטווח של שנה העולה על 30%, דבר המחייב זיהוי מהיר וניהול רב-תחומי 2,6.

1. אטיולוגיה וגורמי סיכון (Etiology & Risk Factors)

  • נקדים גראם-חיוביים (Gram-Positive Cocci): חיידק ה-Staphylococcus aureus הוא הפתוגן הנפוץ ביותר בעולם, במיוחד במסגרות הקשורות למערכת הבריאות ובקרב משתמשי סמים תוך-ורידיים (IVDU), ופוגע לרוב במסתם התלת-פחיקי (טריקוּספידלי) ובמסתמי האורטה והמיטרל הטבעיים 1,6. חיידקי סטרפטוקוקוס מקבוצת וירידנס (כגון Streptococcus sanguinis, S. mitis) נותרים הגורם המוביל لدלקת מסתמים טבעית הנרכשת בקהילה באמצעות מעבר חיידקי פלורת הפה 1,2. חיידקי Enterococcus faecalis ו-E. faecium מבודדים יותר ויותר בקרב מטופלים קשישים לאחר פעולות במערכת השתן או מערכת העיכול 3,6.
  • קבוצת HACEK (HACEK Group): צבר של בילקטים גראם-שליליים קפריזיים (מיני Haemophilus, מיני Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, ומיני Kingella) האחראים לדלקת פנים הלב עם תרביות שליליות ולהופעות איטיות (אינדולנטיות) 1,5.
  • פטריות ופתוגנים נוספים (Fungi & Other Organisms): מיני Candida ומינים של Aspergillus בולטים במדוכאי חיסון, במקבלי מסתמים תותחיים, ובמשתמשים בקטטר ורידי מרכזי לטווח ארוך 1,2.
  • גורמי סיכון אנטומיים ומטופלים (Anatomical & Patient Risk Factors): מחלת לב מבנית קודמת (מחלת לב ראומטית, צניחת מסתם מיטרלי עם אי-ספיקת מסתם, מסתם אורטלי דו-פחיקי מולד), היסטוריה קודמת של דלקת פנים הלב, מסתמי לב תותחיים, קוצבי לב (Pacemakers), דפיברילטורים מושתלים (ICDs), והמודיאליזה כרונית 1,3,5.

2. פתופיזיולוגיה (Pathophysiology)

הפתוגנזה של דלקת פנים הלב זיהומית מתחילה בשינויים המודינמיים או בטראומה מכנית ישירה (כגון מקטטר או זרם מערבולתי טורבולנטי) הפוגעים בציפוי האנדותליאלי החד-שכבתי של מסתם הלב 5,7. פגיעה זו חושפת חלבוני מטריקס חוץ-תאיים תת-אנדותליאליים כמו קולגן ופקטור רקמתי, ומעוררת שקיעה מקומית של טרומבוציטים ופיברין ליצירת וגטציות סטריליות המכונות דלקת פנים הלב טרומبوتית לא-חיידקית (NBTE) 5,7. בתקופות של בקטרימיה חולפת אסימפטומטית או סימפטומטית (הנובעת ממניפולציה דנטלית, מחסומי רירית, או מוקדים עוריים), מיקרואורגניזמים מחזוריים נצמדים לחלבוני המטריקס הדביקים על פני ה-NBTE באמצעות מולקולות פני שטח מיקרוביאליות המזהות מולקולות מטריקס דביקות (MSCRAMMs) 5,7. לאחר ההיצמדות, הפתוגנים נבלעים על ידי טרומבוציטים ופיברין, ויוצרים מטריצת וגטציה מגנה ואווסקולרית המגנה על המיקרואורגניזמים מפני פינוי חיסוני מארח ולוקוציטים בדם 5,7. ההתרבות בתוך הוגטציה גורמת להרס רקמה מקומי, לנקב בעלי המסתם, ליצירת מורסה בטבעת המסתם, ולאמבוליזציה ספטיות מתמשכת למערכת העצבים המרכזית, לטحال, לכליות ולגפיים 5,7.

אלגוריתם אבחון וניהול קליני לדלקת פנים הלב (Infective Endocarditis Workflow) 1 חשד קליני והערכה זיהוי חום מתמשך, אוושה לבבית וגורמי סיכון לבביים או וסקולאריים 2 אבחון מיקרוביולוגי והדמיה נטילת 3 סטים של תרביות דם וביצוע אקו-לב (TTE ואז TOE במקרה הצורך) 3 הערכה לפי קריטריונים הפעלת קריטריוני דיוק המותאמים (Modified Duke Criteria) לקביעת אבחנה מוחלטת או אפשרית 4 טיפול רפואי וכירורגי מתן אנטיביוטיקה תוך-ורידית מותאמת והערכת צורך בהתערבות כירורגית דחופה

3. התצוגה הקלינית וסימנים קליניים קלאסיים (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • אנמнеזה ותסמינים קרדינליים (History & Cardinal Symptoms): חום מתמשך, חוזר או נמוך וצמרמורות מופיעים בלמעלה מ-85% מהמקרים 1,4. תסמינים קונסטיטוציוניים כוללים עייפות עמוקה, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, הזעות לילה, חולשה כללית וקוצר נשימה משני לאי-ספיקת מסתם חריפה או אי-ספיקת לב 1,3.
  • בדיקה גופנית וסימנים קליניים בעלי שמות (Physical Examination & Named Clinical Signs): אוושה לבבית רגורגיטנטית חדשה או משתנה (מופיעה בקרב עד 85% מהמטופלים) 1. ביטויים היקפיים של אימונו-תרומבוזיס ואמבוליזציה מיקרווסקולרית כוללים:
    • נגעי ג'יינוויי (Janeway lesions): כתמים או פפולות שטפי דם לא רגישים הממוקמים בכפות הידיים והרגליים (מקור חיסוני/אמבולי) 1.
    • קשריות אוסלר (Osler nodes): גבשושיות תת-עוריות אדמומיות וכואבות הממוקמות בכריות האצבעות (שקיעת קומפלקסים חיסוניים) 1.
    • שטפי דם חارצניים / תת-ציפורניים (Splinter haemorrhages): פסים כהים חומים או אדמדמים לינאריים ולא מלבינים מתחת למיטת הציפורן במקביל לציר הארוך של האצבע 1.
    • כתמי רות (Roth spots): שטפי דם רטינליים עם מרכזים לבנים חיוורים הנצפים בבדיקת פונדוקוס 1.
    • התאלת ציפורניים (Clubbing): התאלת אצבעות כרונית במקרים תת-חריפים ממושכים 1.

4. בירור אבחנתי ופרשנות (Diagnostic Workup & Interpretation)

מודאליות אבחנתית / בדיקה ממצא קליני, רדיולוגי או מעבדתי צפוי
בדיקת הזהב האבחנתיתשלושה סטים נפרדים של תרביות דם היקפיות (שנלקחו בהפרש של לפחות 30–60 דקות מאתרי דיקור וריד נפרדים) טרם התחלת טיפול אנטיביוטי, בשילוב עם אקו-לב דרך הוושט (TOE/TEE) להערכת גודל הוגטציה, מורפולוגיית המסתם והתפשטות סביב המסתם 1,2.
פאנל מעבדתיאנמיה נורמוציטית נורמוכרומית של מחלה כרונית, מדדי דלקת מוגברים (שקיעת דם [ESR] ו-C-reactive protein [CRP]), לוקוציტოזיס עם סטייה שמאלה (במקרים סטפילוקוקליים חריפים), המטוריה מיקרוסקופית, פרוטאינוריה ופיווריה סטרילית המעידים על גלומרולונפריטיס מוקדית או שקיעת קומפלקסים חיסוניים 1,3.
הדמיה / רדיולוגיה (צילום, US, CT, MRI)אקו-לב דרך בית החזה (TTE) כבדיקת סינון ראשונית (רגישות 50–70% למסתמים טבעיים); TOE לחשד קליני גבוה, TTE שלילי עם חשד גבוה, או מסתמים תותחיים (רגישות מעל 90%) 1,2. CT לבבי או הדמיית 18F-FDG PET/CT לזיהוי מורסות פרי-ולוולריות, פסאודואנוריזמות, או זיהום הקשור להתקנים כאשר האקו-לב אינו חד-משמעי 3,5. MRI מוחי לאיתור תסחיפים ספטיים שקטים או פעילים ואנוריזמות מיקוטיות 7.
אק"ג / היסטופתולוגיה / פרוצדורותתרשים אלקטרוקרדיוגרם (ECG) לניטור הפרעות הולכה חדשות או בלוק לבבי המעידים על התפשטות לשורש האורטה/יצירת מורסה. בדיקה היסטופתולוגית ו-PCR רחב-טווח של רקמת מסתם או וגטציה שהוסרו כירורגית 1,3.

5. סיווג, דירוג ומערכות ניקוד קליניות (Staging, Classification & Scoring Systems)

קריטריון / שלב / רכיב ניקוד סף קליני, נקודות ומשמעות טיפולית
קריטריוני דיוק המותאמים: קריטריונים פתולוגייםמיקרואורגניזמים שהוכחו בתרבית או בהיסטופתולוגיה בתוך וגטציה, בתוך מורסה וגטטיבית או תוך-לבבית, או בדגימה פתולוגית; או דלקת פנים הלב פעילה המאושרת היסטולוגית על רקמת מסתם 1,3. אבחנה ודאית מושגת עם קריטריון פתולוגי 1.
קריטריוני דיוק המותאמים: קריטריונים קליניים מרכזיים1. תרביות דם חיוביות למיקרואורגניזמים טיפוסיים של IE משתי תרביות נפרדות, או תרביות דם חיוביות בעקביות, או תרבית חיובית יחידה ל-Coxiella burnetii. 2. ראיות لمعורב אנדוקרדיאלי הודות לאקו-לב חיובי (וגטציה, מורסה, פריקה חלקית חדשה של מסתם תותחי) או אוושה רגורגיטנטית מסתמית חדשה 1,3.
קריטריוני דיוק המותאמים: קריטריונים קליניים משניים1. נטייה מוקדמת (מצב לבבי בסיסי או IVDU). 2. חום (מעל 38.0°C). 3. תופעות וסקולאריות (תסחיפים עורקיים גדולים, אוטמים ריאתיים ספטיים, אנוריזמה מיקוטית, דימום תוך-גולגולתי, דימומי הלחמית, נגעי ג'יינוויי). 4. תופעות אימונולוגיות (גלומרולונפריטיס, קשריות אוסלר, כתמי רות, גורם ראומטוידי). 5. עדויות מיקרוביולוגיות שאינן עונות על קריטריונים מרכזיים 1,3.
דלקת פנים הלב מוחלטת לעומת אפשריתIE ודאי (Definitive): 2 קריטריונים מרכזיים, או קריטריון מרכזי 1 ו-3 קריטריונים משניים, או 5 קריטריונים משניים. IE אפשרי (Possible): קריטריון מרכזי 1 וקריטריון משני 1, או 3 קריטריונים משניים. נדחה (Rejected): אבחנה חלופית מוצקה, היעלמות תסמינים עם טיפול אנטיביוטי במשך פחות או שווה ל-4 ימים, או היעדר עדויות פתולוגיות/קליניות בעת ניתוח/נתיחה שלאחר המוות 1,3.

6. אבחנה מבדלת (Differential Diagnosis)

מצב אבחנה מבדלת מאפיינים קליניים, ביוכימיים והדמייתיים מבדילים
דלקת פנים הלב טרומبوتית לא-חיידקית (מרנטית) (Non-Bacterial Thrombotic Endocarditis)קשורה לממאירות מתקדמת או למצבים היפרקואגולביליים (כגון זאבת אדמנתית מערכתית [SLE] דרך דלקת מסתמים ע"ש ליבמן-סאקס). תרביות הדם שליליות בעקביות, ותרומבואמבוליזציה מערכתית מתרחשת ללא חום מתמשך או ספסיס מערכתי 1,5.
קדחת שיגרון חריפה (Acute Rheumatic Fever)מציגה פוליארטריטיס נודדת, קרדיטיס, אריתמה מרגינטום וקוראה ע"ש סידנהם. מלווה בטיטרים מוגברים של אנטי-סטרפטוליזין O (ASO) ודלקת גרון סטרפטוקוקלית לאחרונה, אך חסרה וגטציות מסתמיות באקו-לב ובקטרימיה מתמשכת 1,2.
זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic Lupus Erythematosus - SLE)הפרעה אוטואימונית רב-מערכתית המאופיינת בפריחת פרפר, סרוסיטיס, ציטופניות, נוגדנים אנטי-נוקלאריים חיוביים (ANA), ונוגדנים אנטי-dsDNA. נגעים מסתמיים (ליבמן-סאקס) הם וגטציות ורוקוסיות סטריליות המעורבות בשני צדי עלי המסתם 1,3.
מיקסומה פרוזדורית או גידולי לב (Atrial Myxoma or Cardiac Tumours)מבוגרים או מסות תוך-לבביות שעלותן לחקות וגטציות באקו-לב, הגורמות לאירועים אמבוליים או תסמינים קונסטיטוציוניים. תרביות הדם שליליות, וחיבור המסש מתבצע לרוב למחיצה הבין-פרוזדורית ולא לקווי סגירת המסתם 1,2.

7. פרוטוקול טיפול וניהול קליני (Management & Treatment Protocol)

  • ייצוב ראשוני והחייאה (Initial Stabilization & Resuscitation): ייצוב המודינמי, ניטור לבבי רציף, והפניה מיידית לצוות רב-תחומי לטיפול בדלקת פנים הלב (הכולל קרדיולוגים, מנתחי לב-חזה, מומחים למחלות זיהומיות ומיקרוביולוגים) 2,5.
  • טיפול רפואי/פרמקולוגי קו ראשון (עם מינונים מדויקים למבוגרים):
    • טיפול אמפירי (ממתין לתוצאות תרביות דם): אמפיצילין תוך-ורידי (2 גרם IV כל 4 שעות) בתוספת פלוקלוקסצילין (2 גרם IV כל 4 שעות) בתוספת גנטמיצין (1 מ"ג/ק"ג IV כל 8 שעות, יעד פיק 3–5 מק"ג/מ"ל, שפל מתחת ל-1 מק"ג/מ"ל) למסתמים טבעיים. למטופלים הרגישים לפניצילין או במקרים הקשורים למערכת הבריאות / חשד לדלקת מסתם תותחי עם חשד ל-MRSA: ונקומיצין (15–20 מ"ג/ק"ג IV כל 12 שעות, יעד שפל 15–20 מק"ג/מ"ל) בתוספת גנטמיצין 1,3.
    • טיפול ממוקד: מותאם על בסיס רגישויות למשך משך כולל של 4–6 שבועות. עבור S. aureus הרגיש למתיצילין (MSSA): פלוקלוקסצילין 2 גרם IV כל 4 שעות למשך 4–6 שבועות. עבור MRSA: ונקומיצין 15–20 מ"ג/ק"ג IV כל 12 שעות למשך 6 שבועות 1,3.
  • אינדיקציות כירורגיות / התערבותיות (Surgical / Interventional Indications): תיקון או החלפה כירורגית דחופה או מוקדמת של המסתם מסומנת בנוכחות אי-ספיקת לב עמידה לטיפול רפואי, סיבוכים פר-ולוולריים הורסים (מורסה, פיסטולה, בלוק לב), זיהום מתמשך (תרביות דם חיוביות מעל 7–10 ימים למרות טיפול אנטיביוטי הולם), וגטציות גדולות וניידות (מעל 10 מ"מ) עם אמבוליזציה מערכתית חוזרת, ואטיולוגיות פטרייתיות או חיידקיות רב-עמידות 2,3,6.

8. סיבוכים ופרוגנוזה (Complications & Prognosis)

  • סיבוכים קרדיווסקולריים חריפים (Acute Cardiovascular Complications): אי-ספיקת לב גודשת חריפה משנית לאי-ספיקת מסתם חמורה, פיסטולות תוך-לבביות, יצירת מורסות פרי-ולוולריות, והפרעות הולכה או בלוק לב מלא עקב התפשטות למערכת ההולכה של הלב 1,3.
  • סיבוכים נוירולוגיים ואמבוליים מערכתיים (Neurological & Systemic Embolic Complications): שבץ אמבולי, אירועים איסכמיים חולפים, מורסות מוחיות, אנוריזמות מיקוטיות, דלקת קרום המוח, ואוטם ספטי של הטחال, הכליות, המזנטריום והגפיים התחתונות (המתרחשים ב-20–40% מהמטופלים) 6,7.
  • פרוגנוזה ותמותה (Prognosis & Mortality): התמותה בבית החולים ובטווח של שנה נותרת גבוהה (כ-20–30%) אפילו עם התערבות אנטיביוטית וכירורגית מיטבית המודרכת על ידי קווים מנחים, וזאת בעיקר בשל מחלות רקע של המטופל, אבחנה מאוחרת, אטיולוגיה של S. aureus, ואי-ספיקת לב שאינה ניתנת לשליטה 2,6.