תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism - PE) הוא חסימה של עץ העורקים הריאתיים על ידי קריש דם, שמקורו הנפוץ ביותר הוא פקקת ורידים עמוקים (Deep Vein Thrombosis - DVT) בגפיים התחתונות או באגן 1,2. זהו הגורם השלישי הנפוץ ביותר לתמותה קרדיווסקולרית חריפה לאחר אוטם שריר הלב ושץ מוחי 1.
תצוגה קלינית (Clinical Presentation)
תסמינים שכיחים: קוצר נשימה בעל הופעה חריפה (75–85%), כאב חזה פלאוריטי (40–65%), שיעול, דם בכיח (המופטיזיס), ותחושת טרום-עילפון או עילפון.
תסחיף ריאתי ענק (Massive / High-Risk PE): מאופיין בתת-לחץ דם מערכתי מתמשך (לחץ דם סיסטולי מתחת ל-90 מ"מ כספית או ירידה של 40 מ"מ כספית ומעלה למשך למעלה מ-15 דקות), הלם חסימתי, או דום לב מסוג פעילות חשמלית ללא דופק (PEA) 1.
בדיקות אבחנתיות (Investigations)
הסתברות קלינית ומעבדה
ציון Wells או סולם Geneva המתוקן: משמשים להערכת ההסתברות הקלינית וחלוקת המטופלים לקבוצות "לא סביר" או "סביר" לתסחיף 1,2.
רמת D-dimer: בעלת ערך ניבוי שלילי גבוה במטופלים בסיכון נמוך או בינוני; סף מותאם גיל (גיל כפול 10 µg/L במטופלים מעל גיל 50) מעלה את הספציפיות מבלי לפגוע ברגישות הבדיקה 1.
אק"ג (ECG): טכיקרדיה סינוסלית היא הממצא השכיח ביותר; סימני מאמץ של חדר ימני כוללים היפוך גלי T בלידים V1–V4, בלמף צרור הيسטי (RBBB), ודפוס S1Q3T3 הקלאסי (בפחות מ-15% מהמקרים) 1.
הדجמה רדיולוגית (Imaging)
אנגיוגרפיה ריאתית ב-CT (CT Pulmonary Angiography - CTPA): בדיקת הבחירה (Gold Standard) להדגמת חסרי מילוי תוך-לומينליים בעורקים הריאתיים המרכזיים ("תסחיף אוכף" / "Saddle embolus"), האורכיים או הסגמנטליים, לצד סימני עומס על החדר הימני (יחס קוטר חדר ימני לשمالי גדול מ-1.0 והשתטחות של המחיצה הבין-חדרית) 1,2.
מיפוי ריאות (V/Q Scan): בדיקה מועדפת בהריון או במטופלים עם אי-ספיקת כליות קשה כאשר צילום החזה תקין 1.
ניהול טיפולי וסיעודי (Management)
| דרגת סיכון ותסמינים | פרוטוקול טיפולי מומלץ ומינונים | דגשי ניטור סיעודי וקליני |
|---|---|---|
| סיכון נמוך / בינוני (Stable PE) | נוגדי קרישה פומיים ישירים (DOACs) כגון Apixaban (מינון התחלתי: 10 מ"ג פעמיים ביום למשך 7 ימים, לאחר מכן 5 מ"ג פעמיים ביום) או Rivaroxaban. במטופלות בהריון או עם ממאירות פעילה, מעדיפים Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH) 1,2. | מעקב הדוק אחר סימנים חיוניים (לחץ דם, דופק, סטורציית חמצן), מעקב אחר תופעות לוואי מדממות, והדרכת המטופל להקפדה על נטילת הטיפול בזמנים קבועים. |
| סיכון גבוה / ענק (Massive PE עם SBP <90 mmHg) | מתן מיידי של Heparin בלתי-מנומך (Unfractionated Heparin) בשילוב עם תרומבוליזה מערכתית (כגון Recombinant tissue plasminogen activator / Alteplase במינון 100 מ"ג תוך-ורידי), או אמבקטומיה כירורגית/בצנתור במקרה של התוויות נגד לתרומבוליזה 1. | השגחה רציפה ביחידת טיפול נמרץ, ניטור פ invasive של לחץ דם עורקי, מעקב נוירולוגי צמוד לזיהוי סימני דימום מוחי, ומוכנות מיידית להחייאה. |
