קריטריונים של סגארבוסה (Sgarbossa criteria) הם מערכת ניקוד אבחנתית שפותחה במטרה לשפר את יכולת האבחון של אוטם שריר הלב חריף (Acute Myocardial Infarction - MI) בחולים הסובלים מחסם צרור היס שמאלי קיים או חדש (Left Bundle Branch Block - LBBB) 1,3. נוכחות של LBBB מעוותת באופן משמעותי את שינויי מקטע ST (ST-segment changes) המאפיינים בדרך כלל אוטם עם עליות ST (STEMI), דבר ההופך את האבחנה הקלינית למאתגרת ביותר. אלגוריתם זה מעניק ניקוד מבוסס על ממצאים חריגים ספציפיים במקטע ST ובגל T (T-wave abnormalities) באלקטרוקרדיוגרם (12-Lead ECG), במטרה לזהות מטופלים הסובלים מאוטם חריף למרות תמונת ה-LBBB 1,3. ציון כולל גבוה מעלה משמעותית את הסבירות לאוטם ומכוון את קבלת ההחלטות הקליניות לקראת טיפול דחוף, כגון רפרפוזיה (Reperfusion therapy) 1,3,5.
אפידמיולוגיה (Epidemiology)
השכיחות של חסם צרור היס שמאלי (LBBB) באוכלוסייה הכללית עולה עם הגיל ונקשרת לתחלואה לבבית-כלילית ברקע. מחקר ה-GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), אשר סיפק את הנתונים לפיתוח הקריטריונים המקוריים של סגארבוסה, כלל חולים עם LBBB שהציגו תסמינים החשודים לאוטם שריר הלב 1. אמנם שכיחותו המדויקת של אוטם שריר הלב בקרב חולי LBBB אינה מוגדרת במלואה במקורות, אך ידוע כי LBBB מופיע בקרב כ-10% עד 20% מהחולים המגיעים עם אוטם שריר הלב חריף 1,5.
אטיולוגיה וגורמי סיכון (Aetiology & Risk Factors)
| קטגוריה (Category) | פירוט קליני (Clinical Details) |
|---|---|
| גורמים ראשוניים / טריגרים | הקריטריונים של סגארבוסה עצמם מהווים כלי אבחנתי (Diagnostic criteria) ולא מחלה בפני עצמה. הם מיושמים על חולים המציגים תסמינים המכוונים לאוטם בשילוב עם LBBB ב-ECG. הגורם הבסיסי לאוטם הוא פקקת עורקים כליליים (Coronary artery thrombosis), בעוד ש-LBBB עשוי להיות מצב כרוני ברקע או להתפתח באופן אקוטי במהלך האירוע האיסכמי 1. |
| מחלות נלוות וגורמי סיכון | חסם צרור היס שמאלי (LBBB) מקושר למצבים קרדיובاسקולריים שונים, כולל יתר לחץ דם (Hypertension), מחלת לב עורقية (Coronary artery disease), קרדיומיופתיה (Cardiomyopathy) ומחלות מסתמים (Valvular heart disease). מצבים בסיסיים אלו מהווים גורמי סיכון משותפים להופעת LBBB ולאוטם שריר הלב 1. |
פתופיזיולוגיה (Pathophysiology)
הפתופיזיולוגיה מבוססת על השילוב בין שינויי מקטע ST הקלאסיים של אוטם שריר הלב (עליות או צניחות מקטע ST, היפוך גלי T) לבין המורפולוגיה החשמלית של LBBB, המתאפיינת בקומפלקס QRS רחב. הקריטריונים של סגארבוסה נועדו להבדיל בין שינויי ST הנובעים מאוטם אקוטי לבין הפרעות ההולכה והפולאריזציה האופייניות ל-LBBB עצמו. הדגש המרכזי הוא על סטיית מקטע ST (עליה או צניחה) בנקודת ה-J, תוך התייחסות לכיוונה יחסית לקומפלקס ה-QRS (קונקורדנטי או דיסקורדנטי) 1. המנגנון העומד בבסיס האוטם נותר חסימה עורقية המובילה לאיסכמיה ופגיעה מיוקרדיאלית, אך הביטוי החשמלי באק"ג משתנה עקב ההפרעה בהולכה החשמלית.
הצגה קלינית (Clinical Presentation)
| מאפיין קליני (Clinical Feature) | תיאור ממצאים (Findings Description) |
|---|---|
| תסמינים מדווחים (Presenting Symptoms) | חולים מציגים לרוב תסמינים קלאסיים של אוטם שריר הלב חריף, כגון כאב חזה לוחץ (Chest pain), קוצר נשיפה (Shortness of breath), בחילה, הקאות והזעה מרובה (Diaphoresis). נוכחות LBBB באק"ג מקשה על הפירוש הקליני המיידי של תסמינים אלו 1,5. |
| ממצאים בבדיקה גופנית (Physical Examination) | ממצאי הבדיקה הגופנית עשויים להיות בלתי ספציפיים או להעיד על סיבוכי אוטם, כגון סימני אי ספיקת לב (כגון בצקת ריאות - Pulmonary oedema), לחץ דם נמוך (Hypotension) או הפרעות בקצב הלב (Arrhythmias). עצם נוכחות LBBB אינה מייצרת סימנים פיזיקליים ייחודיים מעבר לאלו הנובעים ממחלת הלב הבסיסית 1. |
בדיקות מעבדה והדמיה (Investigations)
כלי האבחון המרכזי והראשוני הוא אלקטרוקרדיוגרם 12 לידים (12-Lead ECG). בדיקות סמנים ביולוגיים לבביים (Cardiac biomarkers), ובפרט טרופונין (Troponin), חיוניות לאישור פגיעה לבבית, אם כי רמות טרופונין עשויות להיות מוגברות בחולי LBBB גם בהיעדר אוטם חריף. מקובל לבצע סדרת אק"ג עוקבת ומעקב אחר סמנים ביולוגיים 1,5.
במישור ההדמיה, אקו-קרדיוגרפיה (Echocardiography) מסייעת בהערכת תפקוד חדר שמאל (Left ventricular function) ובזיהוי הפרעות בתנועת דופן הלב (Regional wall motion abnormalities). בדיקת הזהב לדפיניטיביות היא צנתור כלילי (Coronary angiography) לזיהוי חד-משמעי של חסימה בעורקים הכליליים 1,5.
ניהול רפואי וסיעודי (Management & Nursing Protocol)
הטיפול האקוטי נקבע על סמך ציון סגארבוסה, ההצגה הקלינית ותוצאות סמני הנזק הלבבי. ציון סגארבוסה גבוה (≥3) מעלה מיידית את החשד לאוטם שריר הלב ומחייב התערבות דחופה, כולל הערכה לפרוטוקול רפרפוזיה (כגון צנתור טיפולי ראשוני - Primary PCI או תרופות פמליטיות) 1,3,5.
| פרמטר ניהול (Management Parameter) | פרוטוקול טיפולי וסיעודי קליני (Clinical & Nursing Protocol) |
|---|---|
| טיפול ראשוני וייצוב אקוטי | מתן חמצן בשאיפה לפי סטורציה, אספירין (Aspirin 300 mg PO), ניטרטים (Nitrates סובלילינגואליים אם לחץ הדם מאפשר) ומשככי כאבים (כגון מורפין IV לפי צורך). ניטור סימנים חיוניים צמוד (לחץ דם, דופק, סטטורציה וקצב לב) כל 15 דקות בשלב האקוטי 1,5. |
| ניטור סיעודי ודגשים קליניים | חובה לבצע תרשימי אק"ג עוקבים (Serial ECGs) כל 30–60 דקות או בכל שינוי במצב הכאב. מעקב קפדני אחר סימני אי ספיקת לב אקוטית (קרפיטציות בריאות, גלופ S3, ירידה בתפוקת השתן). שמירה על המטופל בתנוחה נוחה (Semi-Fowler) להפחתת עומס על שריר הלב 1,5. |
| ניהול דפיניטיבי וארוך טווח | ביצוע צנתור לב אבחוני וטיפולי (PCI) לשחרור החסימה הכלילית. טיפול תרופתי משני מונע הכולל נוגדי טסיות כפולים (Dual Antiplatelet Therapy - DAPT), סטטינים בעוצמה גבוהה, מעכבי ACE או ARBs וחסמי בטא (Beta-blockers), לצד איזון קפדני של גורמי הסיכון הקרדיובاسקולריים 1,5. |
אבחנה מבדלת (Differential Diagnosis)
- אוטם שריר הלב ללא LBBB (Acute Myocardial Infarction without LBBB): מתאפיין בהיעדר חסם צרור היס שמאלי באק"ג ובהופעת דפוסי עליות או צניחות מקטע ST אופייניים של STEMI או NSTEMI בהתאמה. הקריטריונים של סגארבוסה מיועדים ספציפיות לשימוש בנוכחות LBBB.
- חסם צרור היס שמאלי כרוני (Chronic Left Bundle Branch Block): LBBB כרוני כשלעצמו עשוי לגרום לשינויים במקטע ST ובגלי T המחקים אוטם. קריטריונים של סגארבוסה מסייעים להבדיל בין אוטם אקוטי המתרחש על גבי LBBB לבין השינויים הכרוניים.
- קצב מושהה בקוצב לב (Ventricular Paced Rhythm): שינויי האק"ג בקיצוב ונטריקולרי דומים למורפולוגיה של LBBB. קריטריונים של סגארבוסה נחקרו והותאמו חלקית גם לחולים עם קיצוב חדרי 4, הגם שהוולידציה המקורית שלהם בוצעה עבור LBBB.
- היפרטרופיה של חדר שמאל (Left Ventricular Hypertrophy - LVH): יכולה לגרום לשינויי ST-T משניים המדמים הפרעות איסכמיות, אך ללא הממצאים הקונקורדנטיים הקיצוניים המוגדרים בכללי סגארבוסה.
פרוגנוזה וסיבוכים (Prognosis & Complications)
אוטם שריר הלב בנוכחות חסם צרור היס שמאלי (LBBB), ובמיוחד כאשר האבחנה מתעכבת עקב הקשיים בפירוש האק"ג, מתאפיין בתחלואה ובתמותה גבוהות משמעותית בהשוואה לאוטם ללא LBBB 1,5. סיבוכים אפשריים כוללים אי ספיקת לב חריפה, הפרעות קצב קשות (כגון הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים), הלם קרדיוגני (Cardiogenic shock) ותמותה. אבחון מהיר ומדויק באמצעות כלים קליניים כגון הקריטריונים של סגארבוסה נועד לשפר את התוצאות הקליניות על ידי מתן התערבות רפואית דחופה בזמן אמת.
