Az akut appendicitis a féregnyúlvány (appendix vermiformis) heveny, transzmuralis gyulladása, amely a leggyakoribb sürgősségi hasi műtéthez vezetett kórkép világszerte, 7–8%-os életre szóló kockázattal 1,2. A gyors klinikai besorolás az Alvarado-skála vagy az Appendicitis Inflammatory Response (AIR) pontszám segítségével, célzott képalkotó vizsgálatokkal kiegészítve csökkenti a negatív appendectomiák arányát és a perforációs morbiditást 1,3.

1. Etiológia és rizikófaktorok

  • Intraluminalis elzáródás (az esetek több mint 80%-ában a fő kiváltó ok) 1,2:
    • Lymphoid follicularis hyperplasia (60%): gyermekeknél és fiatal felnőtteknél a leggyakoribb, vírusos fertőzések, felső légúti megbetegedések vagy kanyaró hátterében.
    • Fekalit / Appendicolith (35%): besűrűsödött, elmeszesedett székletrög; felnőtteknél dominál, és szorosan összefügg a komplikált, perforált appendicitissel.
    • Neopláziák (40 év feletti betegeknél 1–2%): appendicularis neuroendokrin daganat (karcinoid), mucinosus daganat (LAMN) vagy a kifolyónyílást elzáró caecum adenocarcinoma.
    • Paraziták és idegentestek (<1%): Enterobius vermicularis (cérnagiliszta), Ascaris lumbricoides, lenyelt magvak vagy báriumtartalmú kontrasztanyag.
  • Epidemiológiai kockázati tényezők: a csúcsincidencia 10–30 éves korban jelentkezik; enyhe férfi túlsúly (1,4:1); alacsony rosttartalmú étrend.

2. Kórélettan (Pathophysiology)

A szűk appendicularis lumen elzáródása zárt hurkú obstrukciót hoz létre, miközben a nyálkahártya mirigyek továbbra is nyákot termelnek. A növekvő intraluminalis nyomás meghaladja a vénás és nyirokelvezetési nyomást, ami nyálkahártya-ischaemiához, bakteriális transzlokációhoz (Escherichia coli és Bacteroides fragilis), a muscularis propria transzmuralis neutrofil beszűrődéséhez (szövettani alapelem), végül az a. ileocolica ágát képező artéria infarktusához vezet 1,2.

Az akut appendicitis kórélettani folyamata (Acute appendicitis) 1 Lumen elzáródása Fekalit vagy lymphoid hyperplasia okozta elzáródás. 2 Nyomásfokvekedés Fokozódó intraluminalis nyomás és nyálkahártya-ischaemia. 3 Bakteriális invázió Transzmuralis neutrofil infiltráció és mikrobiális transzlokáció. 4 Perforáció Infarktus, gangréna és esetleges szabad perforáció kialakulása.

3. Klinikai kép és klasszikus tünetek

  • Klasszikus vándorló fájdalmi szekvencia (Murphy-féle sorrend, a betegek 50–60%-ánál):
    • Korai viszcerális fázis (0–12 óra): tompa, rosszul lokalizált, köldök körüli vagy epigastrikus görcsös fájdalom, amelyet a T10 gerincvelői szelvényen belépő autonóm viszcerális afferensek közvetítenek, kísérő mély anorexiával („hamburger-jel”), hányingerrel és 1–2 alkalommal jelentkező hányással (a hányás szinte mindig a fájdalom után kezdődik; a hányás a fájdalom előtt gastroenteritisre utal) 1,2.
    • Késői somatikus fázis (12–24 óra): ahogy a transzmuralis váladék eléri a parietális peritoneumot, a fájdalom élesen a jobb alsó kvadránsba (RIF) lokalizálódik, a McBurney-ponton (a jobb elülső felső csípőtövis [ASIS] és a köldök közötti vonal külső és középső harmadának határán).
  • Nevesített fizikális vizsgálati jelek 1,2:
    • McBurney-pont érzékenység és percussion rebound (Blumberg-jel): maximális lokális érzékenység és hasfalvédekezés a jobb alsó kvadránsban.
    • Rovsing-jel: a bal alsó kvadráns (LIF) mély palpációja fájdalmat vált ki a jobb alsó kvadránsban a vastagbél gázainak retrográd elmozdulása miatt.
    • Psoas-jel (Cope-féle psoas teszt): a jobb csípőízület passzív extenziójára (bal oldali fekvésben) vagy aktív flexióra ellenállással szemben jelentkező jobb alsó kvadrácsbeli fájdalom – retrocaecalis appendicitisre utal.
    • Obturator-jel (Cope-féle obturator teszt): a behajlított jobb csípő és térd passzív belső rotációjára jelentkező alhasi/jobb alsó kvadrácsbeli fájdalom – az obturator internus izommal érintkező kismedencei appendicitist jelez.
    • Dunphy-jel: köhögéskor hirtelen fokozódó fájdalom a jobb alsó kvadránsban.

4. Diagnosztikai vizsgálatok

Laboratóriumi és ágy melletti vizsgálatok
Diagnosztikai vizsgálat Várható klinikai lelet és diagnosztikai jelentőség
Teljes vérkép (FBC / CBC) Leucocytosis (fehérvérsejtszám 11 000–18 000/mm³) balra tolódással, neutrophiliával (>75% neutrofil). A 18 000/mm³ feletti érték gangraenás vagy perforált folyamatra utal.
C-reaktív protein (CRP) A tünetek kezdetét követő 6–12 óra után emelkedett (>10 mg/L). A 12 órán túli normális FBC és normális CRP >98%-os negatív prediktív értékkel bír az akut appendicitisszel szemben.
Vizelet β-hCG (Kötelező) Minden fogamzóképes korú nőnél kötelező a CT vagy a műtét előtt az extrauterin terhesség kizárására.
Vizeletvizsgálat ( tesztcsík és mikroszkópia) Enyhe steril pyuria vagy mikroszkópos haematuria az esetek 20–30%-ában fordul elő a szomszédos gyulladt kismedencei appendix okozta húgyhólyag-irritáció miatt.
Képalkotó vizsgálatok és radiológia
  • Kompressziós ultrahang (Első választás gyermekeknél, vékonyabb fiatal felnőtteknél és terheseknél) 1,3:
    • Nem komprimálható, vakon végződő tubuláris képlet a jobb alsó kvadránsban, külső faltól külső falig mért átmérője >6 mm.
    • Céltábla jel (target sign) axiális metszetben, >2 mm-es falvastagsággal.
    • Appendicolith: echodús intraluminalis fókusz posterior akusztikus árnyékkal.
    • Körkörös falhiperémia színes Doppler vizsgálaton („tűzgyűrű”) és echodús periappendicularis zsírpárna-beszűrődés.
  • Kontrasztos hasi és kismedencei CT (Arany standard felnőtteknél; érzékenység 96–98%, specifitás 94–98%) 1,3:
    • Tágult appendix >6–7 mm külső átmérővel, amely nem telelődik enterális kontrasztanyaggal vagy gázzal.
    • Körkörös falvastagodás (>2–3 mm) kontrasztfokozódással és periappendicularis zsírszövettalaj-beolvadással.
    • Nyílhegy jel (arrowhead sign) / caecalis sáv jel: a vakbél csúcsának fokális megvastagodása a lezárt appendicularis kiöblösödés körül.
    • Perforációs jelek: extraluminalis gáz, extraluminalis appendicolith, a fal folytonossági hiánya vagy periappendicularis tályog.

5. Klinikai pontozási táblázat – Alvarado-skála (MANTRELS)

Klinikai / laboratóriumi paraméter (MANTRELS mnemonik) Pontszám és kockázatbecslés
M — A fájdalom vándorlása a jobb alsó kvadránsba +1 pont
A — Anorexia (vagy ketonuria) +1 pont
N — Hányinger vagy hányás +1 pont
T — Érzékenység a jobb alsó kvadránsban (McBurney-pont) +2 pont
R — Nyomásérzékenység és felengedési fájdalom (Blumberg-jel) +1 pont
E — Hőemelkedés / láz (≥37,3°C) +1 pont
L — Leucocytosis (fehérvérsejtszám >10 000 /mm³) +2 pont
S — A vérkép balra tolódása (neutrofilek >75%) +1 pont
Alvarado összesítés (max. 10 pont) 0–4 pont: Valószínűtlen · 5–6 pont: Kétséges (UH / CT javasolt) · 7–10 pont: Nagy valószínűség (Sebészeti konzílium)

6. Differenciáldiagnózis

Kórkép Megkülönböztető klinikai, laboratóriumi és képalkotó jegyek
Mesenterialis adenitis Gyermekeknél/serdülőknél vírusos felső légúti fertőzés után; magas láz; az UH/CT normális appendicest mutat (<6 mm) megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomókkal.
Megrepedt extrauterin terhesség / Ovarium torsio Pozitív β-hCG ectopicus terhességben; hirtelen fellépő, erős egyoldali kismedencei fájdalom az ovarium csavarodásakor hiányzó Doppler áramlással.
Meckel-diverticulitis Klinikailag megkülönböztethetetlen az akut appendicitistől; a vékonybél ileocaecalis billentyűhöz közeli szakaszán található.
Terminális ileitis (Crohn-betegség) Hosszú ideje fennálló hasmenés, fogyás; a CT-n a terminális ileum hosszabb szakaszának falvastagodása látható.
Jobb oldali veseköves görcs (Ureteric colic) Görcsös, deréktájból sugárzó fájdalom (a beteg nem tud nyugton maradni), mikroszkópos haematuria, kő a natív CT-n.

7. Kezelési és terápiás protokoll

  • Kezdeti stabilizálás és rehidratálás:
    • A beteget nil per os (éhomra) tartani, iv. infúziót (Hartmann-oldat vagy 0,9%-os NaCl) kötni, azonnali fájdalomcsillapítást (iv. paracetamol + opioidok) és hányáscsillapítást (ondansetron 4 mg iv.) biztosítani 1,2.
    • Műtét előtti iv. antibiotikum: a bőrmetszés előtt 60 percen belül beadva, a Gram-negatív baktériumok és anaerobok ellen – pl. Cefuroxim 1,5 g iv. + Metronidazol 500 mg iv. (vagy Co-amoxiclav 1,2 g iv.) 1,3.
  • Sebészeti kezelés (Laparoszkópos appendectomia – Arany standard):
    • A 3 portos laparoszkópia (köldök, alhas, bal alsó kvadráns) alacsonyabb sebfertőzési rátát, kevesebb posztoperatív fájdalmat és gyorsabb felépülést biztosít 1,3.
    • Intraoperatív szabály: ha a féregnyúlvány makroszkóposan normálisnak tűnik és nincs más patológia, az appendicectomiát el kell végezni a későbbi diagnosztikai zavarok elkerülésére.
    • Posztoperatív antibiotikum: egyszerű, nem perforált appendicitis esetén nem szükséges; perforált/gangraenás esetekben 3–5 napig iv./perorális széles spektrumú antibiotikum adandó 1,3.
  • Appendicularis massza / Phlegmon (Ochsner-Sherren kezelési séma):
    • Késői jelentkezés (>5 nap) esetén lokális tályoggal: konzervatív iv. antibiotikum-kezelés és UH/CT vezérelt drainage, majd 40 év felettieknek 6–8 hét múlva colonoscopia a rosszindulatú daganat kizárására 1,3.

8. Szövődmények és prognózis

  • Perforáció (összesen 15–20%): periappendicularis tályoghoz, kismedencei tályoghoz vagy diffúz peritonitishez vezethet.
  • Sebfertőzés és intraabdominalis tályog: a leggyakoribb posztoperatív szövődmények.
  • Csonk appendicitis (Stump appendicitis): kiújuló gyulladás a visszahagyott, túl hosszú appendixcsonkban.
  • Pilephlebitis: ritka, életveszélyes szeptikus thrombosis a v. portae rendszerben, magas lázzal és májtályogokkal.