A pitvarfibrilláció (atrial fibrillation, AF) egy supraventricularis tachyarrhythmia, amelyet a pitvarok koordinálatlan elektromos aktivációja és az ebből adódó hatástalan mechanikus pitvari összehúzódás jellemez 1,2. A globális felnőtt lakosság 2–4%-át érinti (80 éves kor felett a gyakorisága meghaladja a 10%-ot), és ötszörösére növeli a kardioembóliás ischaemiás stroke kockázatát 1,2.

1. Etiológia és kockázati tényezők (PIRATES mnemonik)

  • Pulmonalis megbetegedések: tüdőembólia (pulmonary embolism), COPD, obstruktív alvási apnoe (OSA), tüdőgyulladás.
  • Ischaemiás és strukturális szívbetegségek: koronaér-betegség, HFrEF/HFpEF, hypertensív szívbetegség (a leggyakoribb populációs kockázati tényező).
  • Rheumás és valvularis szívbetegségek: mitralis stenosis és mitralis regurgitatio, amelyek bal pitvari tágulatot okoznak.
  • Alkohol és akut kiváltó tényezők: akut alkoholbevitel ("holiday heart syndrome"), sepsis, szívműtét utáni állapot, elektrolitzavarok (hypokalaemia, hypomagnesaemia).
  • Thyreotoxicosis: manifest vagy subclinicus hyperthyreosis (Basedow–Graves-kór / toxikus multinodularis golyva).
  • Előség (idős kor) és genetikai csatornapátiák.
  • Sick sinus syndroma (tachy-brady syndroma).

2. Patofiziológia és időbeli besorolás

A leggyakrabban a tüdővénák (paroxysmalis AF 85–90%-ában) izomhüvelyeiből kiinduló ektópiás fókuszokból származó kisülések több re-entry hullámot indítanak el egy fibrózisos, tágult bal pitvarban ("a pitvarfibrilláció pitvarfibrillációt szül"). A koordinált pitvari összehúzódás elvesztése megszünteti a diasztolé végén bekövetkező "pitvari lökést" (15–25%-kal csökkentve a balkamra-telítődést, ami különösen mitralis stenosisban és diasztolés diszfunkcióban káros), és elősegíti a vér pangását a bal pitvari fülcsében (left atrial appendage, LAA), ahol a nem valvularis eredetű AF-trombusok több mint 90%-a képződik 1,2.

Pitvarfibrilláció ellátási és kezelési útvonala (Atrial fibrillation) 1 Hemodinamikai stabilitás vizsgálata Kritikus állapot vagy instabilitás esetén azonnali szinkronizált DC kardióverzió végzendő. 2 Stroke kockázatbecslés és antikoaguláció CHA₂DS₂-VASc pontszám alapján DOAC-kezelés indítása a thromboembolia megelőzésére. 3 Frekvencia- vagy ritmuskontroll A tünetek és a bal kamra funkció függvényében gyógyszeres kezelés, kardióverzió vagy katéteres abláció. 4 Hosszú távú gondozás és ellenőrzés Rendszeres kardiológiai kontroll, elektrolitok ellenőrzése és a társbetegségek optimalizálása.
  • Paroxysmalis AF: önmagától megszűnő vagy a tünetek kezdetétől számított 7 napon belül (általában <48 óra alatt) kardióverzióval megszüntetett formája.
  • Perzisztáló AF: a 7 napon túl fennálló folyamatos pitvarfibrilláció (ideértve a ≥7 nap után kardióverzióval megszüntetett eseteket is).
  • Hosszú ideje fennálló perzisztáló AF: 12 hónapnál régebbi folyamatos pitvarfibrilláció, amelynél mégis szinuszritmus helyreállítására törekszenek.
  • Permanens AF: a beteg és az orvos által elfogadott állapot, amikor a szinuszritmus helyreállítására irányuló további kísérleteket már nem terveznek.

3. Klinikai megjelenés és fizikai vizsgálat

  • Tünetek: palpitáció (szívdobogásérzés), terhelési nehézlégzés (dyspnoea), fáradékonyság, presyncope, mellkasi diszkomfort, vagy teljesen tünetmentes ("silent AF", amelyet először kriptogén stroke után fedeznek fel).
  • Ágy melletti vizsgálati leletek:
    • Abszolút ritmustalan pulzus mind frekvenciában, mind teltségben, apikális-radiális pulzusdeficittel kísérve (egyes korai kamrai összehúzódások nem generálnak elegendő verőtérfogatot a perifériás radiális pulzus továbbításához).
    • Hiányzó a hullám a nyaki vénás nyomás (JVP) görbéjén a jobb pitvari összehúzódás kiesése miatt.
    • Változó intenzitású első szívhang (S1) és a negyedik szívhang (S4) hiánya.

4. Diagnosztikai kivizsgálás és értékelés

Vizsgálat Várható klinikai lelet és diagnosztikai cél
12 elvezetéses EKG (Arany standard) 1. Határozott P-hullámok hiánya · 2. Kaotikus alapvonalú fibrillációs f hullámok (350–600/min, leginkább a V1 elvezetésben láthatók) · 3. Szabálytalanul szabálytalan RR-távolságok · 4. Keskeny QRS-komplexus (<120 ms), kivéve, ha fennáll pre-exisztáló Tawara-szárblokk, frekvenciafüggő aberráció (Ashman-jelenség) vagy járulékos köteg (WPW).
Pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok (TSH, szabad T4) Minden új, újonnan felfedezett pitvarfibrilláció esetén kötelező a rejtett thyreotoxicosis kizárására.
Szérum elektrolitok (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), vese- és májfunkció A K⁺ >4,0 mmol/l és Mg²⁺ >0,9 mmol/l szint biztosítása; Cockcroft–Gault kreatinin-clearance (CrCl) számítása a pontos NOAC-adagoláshoz.
Transthoracalis echocardiographia (TTE) A bal kamra ejekciós frakciójának (LVEF — meghatározza, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók vagy a flecainid biztonságosak-e), a bal pitvari volumenindexnek és a szívbillentyű-betegségeknek az felmérése.
Transoesophagealis echocardiographia (TOE / TEE) Arany standard a bal pitvari fülcse (LAA) ábrázolására, amellyel kizárható az intracardiális trombus 48 óránál hosszabb ideig fennálló AF esetén végzendő sürgős kardióverzió előtt.

5. Stroke kockázatbecslés — CHA₂DS₂-VASc pontszám

Klinikai kockázati tényező Pontszám és antikoagulációs küszöbérték
C — Pangásos szívelégtelenség (vagy LVEF ≤40%) +1 pont
H — Hypertonia (vagy vérnyomáscsökkentő kezelés) +1 pont
A₂ — Életkor ≥75 év +2 pont
D — Diabetes mellitus (cukorbetegség) +1 pont
S₂ — Korábbi Stroke, TIA vagy szisztémás thromboembolia +2 pont
V — Érbetegség (korábbi myocardialis infarctus, perifériás verőérbetegség vagy aorta plakk) +1 pont
A — Életkor 65–74 év +1 pont
Sc — Nemi kategória (Nő — megjegyzés: a 2024-es ESC irányelvek a nemsemleges CHA₂DS₂-VA pontszámot használják) +1 pont (csak akkor módosító tényező, ha legalább 1 egyéb kockázati tényező fennáll)
Orális antikoagulációs döntés 0 pont (férfi) / 1 pont (nő): Nincs szükség antikoagulációra · CHA₂DS₂-VA ≥1: NOAC fontolóra vétele · CHA₂DS₂-VA ≥2: I. osztályú ajánlás az élethosszig tartó DOAC-kezelésre (vagy Warfarin INR 2,0–3,0, ha mérsékelt-súlyos mitralis stenosis vagy mechanikus szívbillentyű áll fenn).

6. A szabálytalan tachycardiák differenciáldiagnosztikája (2 oszlopos összehasonlító táblázat)

Szívritmuszavar Megkülönböztető EKG- és klinikai sajátosságok
Pitvari flutter változó AV-blokáddal Szabályos "fűrészfog" szerű flutter F-hullámok (pitvari frekvencia ~300/perc, negatív a II, III, aVF-ben és pozitív a V1-ben) változó 2:1, 3:1 vagy 4:1 AV-vezetéssel, ami szabálytalan kamrai ritmust hoz létre.
Multifokális pitvari tachycardia (MAT) Szabálytalanul szabálytalan ritmus legalább 3 különböző P-hullám morfológiával és változó PR-/PP-távolsággal; szorosan összefügg a súlyos COPD-vel és a teofillin-toxicitással.
Gyakori supraventricularis extrasystolék (PACs) Alap szinuszritmus, amelyet korai, rendellenes P'-hullámok szakítanak meg.

7. Ellátási és kezelési protokoll (ESC / NICE / AHA irányelvek)

  • 1. lépés: Sürgősségi hemodinamikai felmérés:
    • Ha a beteg hemodinamikailag instabil (sokk, syncope, akut tüdőödéma, folyamatos szívizom-ischaemia): azonnali szinkronizált DC kardióverzió (120–200 J kétfázisú energiával) + intravénás unfakturált heparin vagy kis molekulatömegű heparin (LMWH) adása 1,2.
  • 2. lépés: Frekvenciakontroll vs. ritmuskontroll stabil betegeknél:
    • Elsődleges frekvenciakontroll (Cél nyugalmi pulzus <110/perc elnéző cél, vagy <80/perc tünetek esetén):
      • LVEF ≥40%: Kardioszelektív béta-blokkoló (Bisoprolol 2,5–10 mg naponta egyszer vagy Metoprolol) VAGY Nem-dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkoló (Diltiazem MR vagy Verapamil — ellenjavallt LVEF <40% alatti HFrEF esetén) 1,2.
      • LVEF <40% (HFrEF) vagy mozgásszegény idős beteg: Béta-blokkoló ± Digoxin (telítő adag 500 mcg, majd naponta 62,5–250 mcg; vese- és K⁺-szint ellenőrzése).
    • Ritmuskontroll (Kardióverzió és katéteres abláció):
      • Jallalt tünetes betegeknek, fiatalabbaknak, első epizódú AF-nek vagy tachycardia okozta cardiomyographiának.
      • Gyógyszeres kardióverzió (<48 órás kezdet): Flecainid (IC osztály — csak strukturálisan normális szív és ischaemiás szívbetegség hiányában; "pill-in-the-pocket" módszer 200–300 mg po., béta-blokkolóval kombinálva az 1:1 arányú pitvari flutter megelőzésére) VAGY intravénás Amiodaron (300 mg iv. 1 óra alatt, majd 900 mg 23 óra alatt — biztonságos strukturális szívbetegségben / HFrEF-ben) 1,2.
      • Tüdővéna-izoláció (PVI) katéteres abláció: hatékonyabb az antiarrhythmiás gyógyszereknél a szinuszritmus fenntartásában paroxysmalis/perzisztáló AF esetén, és javítja a túlélést HFrEF-fel kísért AF-ben (CASTLE-AF vizsgálat).
  • 3. lépés: Hosszú távú stroke-megelőzés (antikoaguláció):
    • Direkt orális antikoagulánsok (DOAC-ok — Első választás): Apixaban (5 mg naponta kétszer; csökkentés napi kétszer 2,5 mg-ra, ha az alábbiak közül legalább kettő fennáll: életkor ≥80 év, testtömeg ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l), Rivaroxaban (20 mg naponta egyszer étkezés közben), Dabigatran vagy Edoxaban.
    • Billentyű-eredetű AF kivétel: A mechanikus műszívbillentyűvel vagy mérsékelt-súlyos rheumatikus mitralis stenosisszal rendelkező betegek KÖTELEZŐEN K-vitamin-antagonistát (Warfarin, célérték INR 2,0–3,0 vagy 2,5–3,5 a billentyű típusától függően) kell kapniuk — a DOAC-ok ebben a betegcsoportban ellenjavalltak.