A Dressler-szindróma (Dressler syndrome) egy késői gyulladásos szívburokgyulladás (pericarditis), amely jellemzően 2–10 héttel a myocardialis infarctus (MI) vagy szívsebészeti műtét után alakul ki 1. A kórkép a szívkárosodás utáni szindrómák (postcardiac injury syndrome - PCIS) csoportjába tartozik 1,2. Jellemzője a szívburok (pericardium) gyulladása, amelyet gyakran mellhártya-folyadékgyülem (pleural effusion) kísér. A hátterében a szívkárosodás során felszabaduló szívizom-antigénekkel szembeni autoimmun reakció áll 1. A korai felismerés és kezelés elengedhetetlen az olyan súlyos szövődmények megelőzése érdekében, mint a szívtamponád (cardiac tamponade) vagy a zsugorító szívburokgyulladás (constrictive pericarditis) 1.

Epidemiológia

A Dressler-szindróma előfordulási gyakorisága jelentősen lecsökkent a szívinfarktus modern reperfúziós kezelési eljárásainak elterjedésével 1. Míg a múltban a szívinfarktusos betegek akár 5%-ánál is leírták, a mai becslések szerint a prevalenciája jóval alacsonyabb, kevesebb mint 1% 1. Bármilyen szívkárosodást követően felléphet, beleértve a szívinfarktust, a koronaér-bypass műtétet (CABG), a perkután korona-beavatkozást (PCI), sőt még a szívtraumát is 1,2.

Etiológia

  • elsődleges kiváltó okok / triggerek: A leggyakoribb kiváltó tényezők a szívkárosodási események, legfőképpen az akut myocardialis infarctus (különösen a nagy kiterjedésű elülső fali infarktusok) 1 és a nyitott szívműtétek (például CABG) 1,2. Ritkább triggerek közé tartozik a PCI, a szívbeültethető elektronikus eszközök behelyezése és a zárt mellkasi szívtrauma 1,2.

  • másodlagos összefüggések / rizikófaktorok: Bár a pontos hajlam nem teljesen tisztázott, a fokozott kockázatot jelentő tényezők közé tartozhat az infarktus utáni szívizomelhalás mértéke vagy a sebészi trauma nagysága 1. Nincs erős összefüggés az olyan demográfiai tényezőkkel, mint az életkor vagy a nem, bár bármely betegnél előfordulhat egy megfelelő kardiológiai eseményt követően 1.

Patofiziológia

A Dressler-szindróma hátterében egy autoimmun folyamat áll 1,2. A szívkárosodást követően szívizom-antigének (például aktin és miozin) szabadulnak fel, amelyek immunválaszt váltanak ki 1,2. Ez a szívburok és gyakran a mellhártya gyulladásához vezet, pericardialist és pleuralis folyadékgyülemet okozva 1,2. A gyulladásos válaszban a T-sejtes immunitás és az autoantitestek termelődése játszik kulcsszerepet 1,2.

Klinikai kép

  • tünetek: A klasszikus megjelenés héttel a kiváltó szív- és érrendszeri esemény után következik be 1. A legfontosabb tünetek közé tartozik a láz (gyakran hőemelkedés), valamint az éles, pleurális jellegű mellkasi fájdalom, amely ülő helyzetben és előrehajolva enyhül 1. A fájdalom a bal vállba vagy karba sugározhat 1. Egyes betegek akut infarktushoz hasonló tüneteket, például nehézlégzést (dyspnoea) vagy szívdobogásérzést (palpitations) is tapasztalhatnak 1.

  • fizikális vizsgálati jelek: Pericardialis súrlódás (pericardial friction rub) hallható lehet, bár ez átmeneti jellegű is lehet 1. Nagyobb mennyiségű folyadékgyülem esetén megjelenhet a pulsus paradoxus vagy a Kussmaul-jel (belégzéskor fokozódó nyaki vénás tágulat) 1. Jobb kamrai elégtelenségre utaló jelek, mint például a perifériás ödéma, akkor fordulhatnak elő, ha a folyadék jelentős szívkompressziót okoz 1.

Vizsgálatok

Ágy melletti és laboratóriumi vizsgálatok

  • laboratóriumi és bedside tesztek: A laboratóriumi vizsgálatok emelkedett gyulladásos markereket mutatnak, mint például a süllyedés (erythrocyte sedimentation rate - ESR) és a C-reaktív fehérje (CRP) 1. A szívenzimek (troponin) szintje általában normális, ami segít elkülöníteni a visszatérő szívinfarktustól 1. A vérkép leukocytosis-t (fehérvérsejtszám-emelkedést) mutathat 1.

Képalkotó és speciális vizsgálatok

  • képalkotó és szakvizsgálatok: Az elektrokardiogram (ECG) diffúz ST-elevációt és PR-depressziót mutathat, ami hasonló az akut pericarditishez, de reziprok elváltozások nélkül 1. A mellkasi röntgenfelvétel a pericardialis effúzió miatt gömbölyded szívárnyékot mutathat 1. Az echokardiográfia a legfontosabb vizsgálat, amely megerősíti a szívburok-folyadékgyülem meglétét és méretét, valamint felméri a szívtamponád jeleit 1.

Kezelés

  • akut és elsővonalbeli terápia: A kezdeti kezelés a tünetek enyhítésére és a gyulladás csökkentésére irányul 1,2. Az első vonalbeli kezelés nem-szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID), például nagy dózisú aszpirint vagy indometacint foglal magában 1,2. A kolchicint gyakran társítják az NSAID-okhoz, mivel felgyorsítja a tünetek megszűnését és csökkenti a kiújulási arányt 1,2.

  • végleges és hosszú távú menedzsment: Súlyos, NSAID-rezisztens tünetek vagy ismételt lecsapolást igénylő kiújuló effúzió esetén kortikoszteroidok (pl. prednizon) adása válhat szükségessé, feltéve, hogy a fertőzést kizárták 1,2. Ritka, refrakter esetekben egyéb immunszuppresszív szerek, mint az anakinra (IL-1 gátló) is szóba jöhetnek 1. Szívműtét után a magas kockázatú betegeknél profilaktikus kolchicin adása mérlegelhető 1,2.

Kezelési Modalitás Ajánlott Adagolás és Protokoll
Acetilszalicilsav (Aszpirin) 750–1000 mg 8 óránként 1–2 héten keresztül, majd fokozatos csökkentés 1,2
Kolchicin 0.5 mg naponta kétszer (70 kg alatt napi 0.5 mg egyszer) 3 hónapig 1,2
Kortikoszteroidok (másodvonalbeli) Prednizon 0.2–0.5 mg/ttkg/nap, kizárólag refrakter esetekben vagy ellenjavallat esetén 1,2

Differenciáldiagnózis

  • Akut myocardialis infarctus: A megkülönböztető jegyek közé tartozik az időzítés (hetekkel infarktus után vs. akut esemény), az EKG-eltérések (diffúz ST-eleváció vs. lokális elváltozások reziprok depresszióval), valamint a szívenzimszintek (Dressler-szindrómában általában normálisak, míg infarktusban emelkedettek) 1.

  • Akut szívburokgyulladás: Bár a tüneteik hasonlóak (mellkasi fájdalom, súrlódás, EKG-változások), a Dressler-szindróma kifejezetten szívkárosodás után jelentkezik, gyakran nagyobb és társult pleurális folyadékgyülem kíséri, és tipikusan későbbi lefolyású 1.

  • Szívtamponád: Ez a Dressler-szindróma lehetséges szövődménye (a nagy méretű effúzió miatt), nem pedig önálló differenciáldiagnózis. Mindazonáltal a tamponád egyéb okait (pl. infarktus utáni kamraruptura, malignus tumor) ki kell zárni, ha tamponád áll fenn 1.

Prognózis és szövődmények

Megfelelő kezelés mellett a Dressler-szindróma prognózisa általában kedvező 1,2. A lehetséges szövődmények közé tartozik a kiújuló szívburokgyulladás (recurrent pericarditis), a zsugorító pericarditisbe való átalakulás (ritka) és a szívtamponád (nagy mennyiségű folyadék esetén) 1,2. Hosszú távú kardiológiai utókövetés indokolt, különösen akkor, ha kortikoszteroid-kezelést alkalmaztak 1,2.

A Dressler-szindróma diagnosztikus és terápiás algoritmusa (Dressler Syndrome Management Flowchart) 1 1. Klinikai gyanú Újonnan jelentkező mellkasi fájdalom és láz 2–10 héttel myocardialis infarktus vagy kardiológiai műtét után. 2 2. Laboratóriumi vizsgálat CRP és süllyedés (ESR) ellenőrzése; a normál troponinszint segít kizárni az akut myocardialis infarktust. 3 3. Képalkotás (Echokardiográfia) Pericardialis effúzió (szívburok-folyadékgyülem) kimutatása és a szívtamponád jeleinek kizárása. 4 4. Elsővonalbeli kezelés Nagy dózisú acetilszalicilsav és kolchicin kombinált alkalmazása a szövődmények megelőzése érdekében.

Lásd még