Apendisitis akut (Acute appendicitis) adalah peradangan transmural akut pada apendiks vermiformis dan merupakan indikasi tunggal paling sering untuk pembedahan abdomen darurat di seluruh dunia (risiko seumur hidup 7–8%) 1,2. Stratifikasi klinis yang cepat menggunakan Skor Alvarado (Alvarado Score) atau Skor AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score) yang dikombinasikan dengan pencitraan penunjang yang terarah dapat menurunkan angka apendiktomi negatif serta morbiditas akibat perforasi 1,3.

1. Etiologi & Faktor Risiko

  • Obstruksi lumen (penyebab primer pada >80% kasus) 1,2:
    • Hiperplasia folikel limfoid (60%): penyebab utama pada anak-anak dan dewasa muda sekunder akibat gastroenteritis virus, infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), virus Epstein-Barr, atau campak.
    • Fekolit / Apendikolit (35%): konkreta feses terkalsifikasi yang mengeras; penyebab utama pada orang dewasa dan sangat berkaitan dengan apendisitis terperforasi/komplikata.
    • Neoplasma (1–2% pada pasien usia >40 tahun): tumor neuroendokrin apendiks (karsinoid apendiks), neoplasma musinosa apendiks (LAMN), atau adenokarsinoma sekum yang menyumbat muara apendiks.
    • Parasit & Benda asing (<1%): Enterobius vermicularis (cacing kremi), Ascaris lumbricoides, biji-bijian yang tertelan, atau endapan barium.
  • Faktor Risiko Epidemiologis: puncak insidensi pada usia 10–30 tahun; sedikit lebih tinggi pada pria dibanding wanita (1,4:1); asupan serat makanan yang rendah.

2. Patofisiologi

Obstruksi pada lumen apendiks yang sempit (kapasitas normal ~0,1 mL) menciptakan obstruksi loop tertutup sementara sel goblet terus memproduksi mukus. Peningkatan tekanan intraluminal yang terjadi melampaui tekanan aliran vena dan limfatik, memicu iskemia mukosa, translokasi bakteri (Escherichia coli dan Bacteroides fragilis), infiltrasi neutrofil transmural pada muskularis propria (penanda histopatologis utama), serta infark lanjutan pada arteri apendikularis (cabang terminal dari arteri ileokolika yang berasal dari arteri mesenterika superior) 1,2.

Patofisiologi Obstruksi Apendisitis Akut (Acute appendicitis pathophysiology) 1 Obstruksi Lumen Hiperplasia limfoid atau fekolit menyumbat lumen apendiks 2 Peningkatan Tekanan Sekresi mukus berlanjut, tekanan intraluminal naik melebihi aliran vena 3 Iskemia & Bakteri Terjadi iskemia mukosa dan translokasi bakteri (Escherichia coli) 4 Peradangan & Infark Infiltrasi neutrofil transmural hingga terjadi infark dan perforasi

3. Presentasi Klinis & Tanda Klinis Klasik

  • Sekuel Nyeri Migrasi Klasik (Urutan Murphy, 50–60% pasien):
    • Fase viseral awal (0–12 jam): nyeri tumpul kolik di area periumbilikus atau epigastrium tengah yang kurang terlokalisasi, diperantarai oleh aferen viseral otonom yang memasuki medula spinalis pada segmen T10, disertai anoreksia berat (tanda "hamburger"), mual, dan 1–2 episode muntah (muntah hampir selalu mengikuti awitan nyeri; muntah sebelum nyeri mengarah ke gastroenteritis) 1,2.
    • Fase somatik lanjut (12–24 jam): seiring eksudat transmural menyentuh peritoneum parietale, nyeri bergeser dan terlokalisasi tajam ke kuadran kanan bawah (KKB / *Right Iliac Fossa*) di titik McBurney (sepertiga jarak dari spina iliaka anterior superior [ASIS] kanan ke umbilikus).
  • Tanda Pemeriksaan Fisik Khusus 1,2:
    • Nyeri tekan titik McBurney & nyeri lepas perkusi (Tanda Blumberg): nyeri tekan maksimal dan kekakuan otot (*guarding*) yang terlokalisasi di KKB.
    • Tanda Rovsing (*Rovsing's sign*): palpasi dalam pada kuadran kiri bawah (KKB) menimbulkan nyeri pada KKB akibat pergeseran retrograde gas kolon yang mengiritasi peritoneum KKB yang meradang.
    • Tanda psoas (Tes psoas Cope): nyeri KKB yang muncul saat ekstensi pasif panggul kanan (posisi pasien dekubitus lateral kiri) atau fleksi aktif panggul kanan melawan tahanan β€” mengindikasikan apendiks retrosekal yang berada di atas otot iliopsoas.
    • Tanda obturator (Tes obturator Cope): nyeri hipogastrium/KKB saat rotasi internal pasif pada panggul dan lutut kanan yang difleksikan β€” mengindikasikan apendiks pelvis yang berkontak dengan otot obturator internus.
    • Tanda Dunphy: peningkatan tajam rasa nyeri di KKB saat pasien batuk.

4. Evaluasi Diagnostik & Interpretasi

Pemeriksaan Laboratorium & Bedside (Tabel Klinis 2 Kolom)
Pemeriksaan Diagnostik Temuan Klinis Diharapkan & Signifikansi Diagnostik
Darah Lengkap (FBC / CBC) Leukositosis (WCC 11.000–18.000/mmΒ³) dengan pergeseran ke kiri (*left-shift* neutrofilia >75% neutrofil). WCC >18.000/mmΒ³ mengindikasikan apendisitis gangrenosa/perforasi.
C-Reactive Protein (CRP) Meningkat (>10 mg/L) setelah 6–12 jam awitan gejala. Nilai WCC normal dan CRP normal setelah >12 jam memiliki nilai prediksi negatif >98% untuk menyingkirkan apendisitis akut.
Tes Ξ²-hCG Urin (Wajib) Wajib pada seluruh wanita usia subur untuk menyingkirkan kehamilan ektopik terganggu sebelum dilakukan CT scan atau tindakan bedah.
Urinalisis (Carik Celup & Mikroskopi) Piuria steril ringan atau hematuria mikroskopik terjadi pada 20–30% pasien akibat iritasi ureter/bandung kemih oleh apendiks pelvis yang meradang; positif nitrit/bakteriuria mengarah ke infeksi saluran kemih (ISK).
Pencitraan & Radiologi (Standar Radiopaedia)
  • USG Kompresi Bergradasi (Lini pertama pada anak, dewasa muda yang kurus, dan wanita hamil) 1,3:
    • Struktur tubuler buntu yang tidak dapat terkompresi di KKB dengan diameter luar dinding-ke-dinding >6 mm.
    • Tanda target (*target sign* / *bull's-eye sign*) pada potongan aksial dengan ketebalan dinding mukosa >2 mm.
    • Apendikolit: fokus intraluminal ekogenik dengan bayangan akustik posterior (*acoustic shadowing*).
    • Hiperemia mukosa melingkar pada Doppler berwarna (*ring of fire*) dan infiltrasi lemak mesenterika periapendiks yang ekogenik.
  • CT Scan Abdomen & Pelvis dengan Kontras (Standar emas pada orang dewasa; sensitivitas 96–98%, spesifisitas 94–98%) 1,3:
    • Apendiks terdilatasi dengan diameter luar >6–7 mm yang gagal terisi kontras enteral/gas.
    • Penebalan dinding melingkar (>2–3 mm) dengan penyangatan kontras berlebih (*target sign*) dan infiltrasi lemak periapendiks.
    • Tanda panah (*arrowhead sign*) / Tanda bar sekum: penebalan fokal pada apeks sekum di sekitar muara apendiks yang tersumbat.
    • Tanda perforasi: udara ekstraluminal, apendikolit ekstraluminal, defek fokal pada dinding apendiks yang menyengat kontras, atau abses periapendiks dengan penyangatan tepi.

5. Tabel Skor Klinis β€” Skor Alvarado (MANTRELS)

Parameter Klinis / Laboratorium (Mnemonic MANTRELS) Skor & Stratifikasi Risiko
M β€” Migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah +1 poin
A β€” Anoreksia (atau ketonuria) +1 poin
N β€” Mual atau muntah +1 poin
T β€” Nyeri tekan di kuadran kanan bawah (Titik McBurney) +2 poin
R β€” Nyeri lepas (*rebound tenderness*) di KKB +1 poin
E β€” Peningkatan suhu tubuh (β‰₯37,3Β°C / 99,1Β°F) +1 poin
L β€” Leukositosis (WCC >10.000/mmΒ³) +2 poin
S β€” Pergeseran hitung jenis leukosit ke kiri (Neutrofil >75%) +1 poin
Interpretasi Total Skor Alvarado (Maksimal 10 poin) 0–4 pt: Tidak mungkin (pulangkan/observasi) Β· 5–6 pt: Meragukan (Pencitraan USG / CT) Β· 7–10 pt: Probabilitas tinggi (Konsultasi bedah Β± CT)

6. Diagnosis Banding (Tabel Perbandingan 2 Kolom)

Kondisi Fitur Klinis, Biokimia & Pencitraan Pembeda
Adenitis Mesenterika Anak/remaja pasca faringitis virus/ISPA; demam tinggi (>38,5Β°C) di awal; USG/CT menunjukkan apendiks normal (<6 mm) dengan kumpulan kelenjar getah bening mesenterika KKB yang membesar (>8–10 mm).
Kehamilan Ektopik Terganggu / Torsi Ovarium Tes Ξ²-hCG positif pada kehamilan ektopik dengan amenore dan perdarahan vagina; nyeri panggul unilateral yang mendadak parah dengan tanda pusaran (*whirlpool sign*) pada adneksa dan hilangnya aliran Doppler pada torsi ovarium.
Divertikulitis Meckel Secara klinis tidak dapat dibedakan dari apendisitis akut; terletak pada batas antimesenterika ileum distal dalam jarak 2 kaki (60 cm) dari katup ileosekal; cari divertikulum Meckel jika apendiks tampak normal saat laparoskopi!
Ileitis Terminal (Penyakit Crohn / Yersinia enterocolitica) Diare berkepanjangan, penurunan berat badan, sariawan mulut, atau eritema nodosum; CT menunjukkan penebalan dinding melingkar segmen panjang dan lemak menjalar (*creeping fat*) pada ileum terminal.
Kolik Ureter Kanan Nyeri kolik dari pinggang ke pangkal paha (pasien tidak bisa tenang, berbeda dengan peritonitis di mana pasien berbaring sangat tenang), hematuria mikroskopik/makroskopik, batu hiperadenuasi pada CT KUB tanpa kontras.

7. Protokol Manajemen & Terapi

  • Stabilisasi Awal & Resusitasi:
    • Puasakan pasien (*nil by mouth* / NPO), pasang jalur IV, berikan resusitasi cairan kristaloid isotonik (larutan Hartmann / NaCl 0,9%), serta berikan analgesik IV segera (parasetamol IV + opioid titrasi β€” uji klinis mengonfirmasi analgesia tidak menutupi tanda-tanda peritoneal) dan antiemetik (ondansetron 4 mg IV) 1,2.
    • Antibiotik IV Pre-operatif: berikan dalam waktu 60 menit sebelum sayatan kulit untuk mencakup basil gram negatif dan anaerob β€” contoh Cefuroxime 1,5 g IV + Metronidazole 500 mg IV (atau Ko-amoksiklav 1,2 g IV; Piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV pada kasus terperforasi) 1,3.
  • Manajemen Bedah (Apendiktomi Laparoskopik β€” Standar Emas):
    • Laparoskopi 3-port (port kamera umbilikus, port suprapubik, port kuadran kiri bawah) menawarkan tingkat infeksi luka yang lebih rendah, nyeri pasca-operasi yang lebih ringan, pemulihan kerja yang lebih cepat, serta visualisasi diagnostik pelvis/ileum terminal dibandingkan sayatan terbuka McBurney/Lanz 1,3.
    • Aturan intra-operatif: jika apendiks tampak normal secara makroskopik pada laparoskopi diagnostik dan tidak ditemukan patologi alternatif (divertikulum Meckel, patologi tubo-ovarium, ileitis Crohn), apendiks tetap diangkat untuk mencegah kebingungan diagnosis di masa mendatang.
    • Antibiotik pasca-operasi: apendisitis simpel tanpa perforasi tidak memerlukan antibiotik pasca-operasi; apendisitis terperforasi/gangrenosa memerlukan 3–5 hari antibiotik spektrum luas IV/oral hingga pasien tidak demam dan nilai WCC kembali normal 1,3.
  • Massa Apendiks / Flegmon (Regimen Ochsner-Sherren):
    • Untuk kasus presentasi terlambat (>5 hari) dengan massa/abses KKB yang terlokalisasi dan tanpa peritonitis generalisata: tangani dengan antibiotik IV Β± drainase perkutan terarah CT/USG untuk koleksi cairan >3–4 cm, diikuti dengan kolonoskopi dan CT scan pada minggu ke-6 hingga ke-8 pada pasien berusia β‰₯40 tahun untuk menyingkirkan keganasan sekum/apendiks 1,3.

8. Komplikasi & Prognosis

  • Perforasi (15–20% secara keseluruhan; lebih tinggi pada anak <5 tahun dan lansia >65 tahun): memicu abses periapendiks terlokalisasi, abses pelvis (muncul beberapa hari pasca-operasi dengan demam turun-naik dan diare berlendir), atau peritonitis generalisata empat kuadran.
  • Infeksi Luka Operasi (*Surgical Site Infection* / SSI) & Abses Intra-abdominal: komplikasi pasca-operasi yang paling sering terjadi.
  • Apendisitis Tunggul (*Stump Appendicitis*): apendisitis berulang pada sisa tunggul apendiks yang dibiarkan >5 mm saat apendiktomi awal (selalu ligasi pangkal apendiks rata dengan kutub sekum tempat konvergensi taenia koli).
  • Pileflebitis (*Pylephlebitis*): tromboflebitis septik vena mesenterika superior dan vena porta yang jarang terjadi namun mengancam jiwa, ditandai dengan demam menggigil tinggi, ikterus, dan abses hepar.